消毒产品生产企业卫生许可申请-义乌市卫生监督所.doc

浙江省消毒产品生产企业卫生行政许可 申 请 表 申请单位 （公章） 申请日期 年 月 日 浙 江 省 卫 生 厅 制 填表说明 1、生产、分装《卫生部消毒产品生产类别分类目录》所列的消毒产品的单位和个人应申领消毒产品生产企业卫生许可证。 2、本申请表一式三份，可下载打印或用钢、碳素笔填写，字迹清楚，内容准确，不得缺项。填写栏目有选择项的在“□”内打√。 3、随本表所附材料请按A4纸打印，已制有公章的申请企业应逐页加盖公章。所附材料中检验机构出具的相关检验报告须应提供一份原件。 4、申请企业请自行到各市（含义乌市）卫生行政许可窗口递交申请材料。 5、本申请表及申请材料格式要求可从浙江卫生监督信息网下载。网址：。 单位名称 注册地址 邮政编码 生产地址 注册资本 （万元） 法 定 代 表 人/负责人/经营者 企业类型 联 系 人 联系电话 传真 卫生管理 负责人 生产项目 □消毒剂 □消毒器械 □卫生用品 职工总数 （人） 应体检人数 （人） 厂区面积 （M2） 生产车间面积 （M2） 企 业 责 任 保 证 书 本企业依照《中华人民共和国传染病防治法》和《消毒管理办法》，申请消毒产品生产企业卫生行政许可，提交的材料及实质内容真实有效。谨此对真实性承担责任。 责任单位（公章） 法定代表人（签字） 年 月 日 年 月 日 所附材料（请在所提供材料前的□内打√） □ 1、工商营业执照或企业名称预先核准通知书复印件。 □ 2、企业概况。 □ 3、生产场所厂区平面图、生产车间和实验室布局平面图。 □ 4、生产工艺及流程图。 □ 5、生产和检验设备清单。 □ 6、生产环境和生产用水检测报告。 □ 7、质量保证体系文件。 □ 8、检验人员和卫生管理人员培训证明、生产人员健康和培训证明。 □ 9、拟生产产品目录，产品配方（结构图）和有效的产品执行标准（企业标准暂未获得质量技术监督部门备案的，则提供拟备案稿）。 □ 10、产品标签、说明书样张等。 □ 11、法定代表人（或负责人/经营者）有效身份证明。 □ 12、生产场地使用证明（房屋产权证明、租赁协议）。 □ 13、原材料索证材料。 □ 14、有助于审批的其他材料。 拟生产类别 质检负责人 检验人员数 （人） 自检项目 其他需要说明的事项：