心脏外科术后监护.doc

心脏外科术后监护 一、ICU病人的收治 Admission to ICU 二、术后早期监护 Early postoperative care 三、快通道程序 Fast-track protocol 四、转出ICU后的监护 Post-ICU care 一、ICU病人的收治 Admission to ICU （一）病人的转运 1、潜在危险 1) 气道与机械通气问题 2) 高血压或低血压 3) 心律失常 4) 持续性用药的中断 5) 有创性监测故障 6) 出血 2、对策 1) 便携式呼吸机 2) 全程EKG和有创血压监测 3) 可充电微量注射泵 4) 床旁急救药物的准备 5) （二）病人的收治 1、接收 1) 气管插管与呼吸机的连接 2) 监护仪的连接：EKG,，SpO2，ABP，CVP，LAP 3) 漂浮导管和CCO 4) 注射泵药物速度重设 5) 胸腔引流管连接负压吸引 6) 导尿管的固定和尿量监测 2、确认病人的状态 1) 胸廓运动和呼吸音证实通气良好 2) EKG显示满意的心率和心律 3) 床旁监护仪显示满意的血压 3、交班 1) 疾病与合并症 2) 手术方式、过程及术中意外 3) 出入液量、输血、药物 4) 术后注意事项 4、首次评估 1) 体检：心、肺、周围灌注（尿量，末梢循环） 2) 血流动力学监测：CVP、PAP、PCWP、LA、CO、SVR 3) 12导联EKG：心肌缺血？心律失常？ 4) 化验：血常规、血糖、电解质、血气分析、肝肾、凝血功能 5) 床旁胸片：气管插管、漂浮导管、IABP，纵隔宽度，胸腔并发症 二、术后早期监护 Early postoperative care （第一个24小时） （一）体外循环心脏直视手术后的病理生理改变 1. 低温 2. 缺血再灌注损伤 3. 出凝血机制异常 4. 液体失衡 5. 电解质酸碱平衡紊乱，代谢紊乱 6. 多器官功能障碍 （二）术后早期监测和处理 1、血流动力学监测 Hemodynamics monitoring（重点） 1）短暂心肌抑制的原因 I. 缺血-再灌注损伤 II. 手术操作 2）血流动力学监测设备：（附图） I. Swan – Ganz 导管 II. 持续心排量监测仪（CCO) 3）血流动力学监测原理 心输出量（Cardiac Output） normal: 4 – 8 L/min CO = SV x HR SV = f (Preload . Contractility / Afterload) 心指数（Cardiac Index） normal: 2.5 – 4.0 L/min/m2 CI= CO/BSA 前负荷 Frank – Starling Law（附图） 后负荷（附图） 氧输送 O2 delivery=CO(Hb * %SaO2) 1.39+PaO2 * 0.0031 正常值：1000ml/min 混合静脉血氧饱和度： SvO2 = SaO2 –10 * VO2 / (Hb * 1.39 * CO) 1.39 正常值： 65 % 4）血流动力学支持的原则： I. 维持最适前负荷：补液 II. 提高心肌收缩力：正性肌力药物 III. 适当降低后负荷：扩血管药物 IV. 控制心率和心律 表1 血流动力学监测原理 Preload Afterload Contractility 概念 容量负荷 心肌纤维初长度或心室 舒张末容积 LVEDV 等容收缩期后心室射血 需要克服的阻力 与前、后负荷无关的心肌 本身的收缩能力 指标 心室舒张末压 LVEDP 左心：LAP,PCWP 右心： CVP 左心： SVR=(MAP-CVP)/CO*80 MAP 右心： PVR=(MPAP-PAWP)/CO*80 LVEF CO 影响因素 血容量， 心肌顺应性， 充盈时间 缺血/缺氧，药物, 酸中毒 2、呼吸功能监测 Respiratory function monitoring 1）术后急性呼吸功能不全的发病机制 I. 灌注肺 Perfusion Lung II. 肺不张 Atelectasis III. 肺水肿 Pulmonary Edema IV. 疼痛 Pain V. 肺栓塞 PE VI. 胸腔并发症Chest Complications 2）呼吸功能监测 I. 呼吸力学监测 II. 血液气体分析 3）呼吸治疗 I. 氧疗 II. 胸部物理治疗 III. 机械通气（附表） 3、低温Hypothermi