卫生许可证申请书样稿.doc

食品卫生许可证申请书附表 （餐饮业及集体食堂登记用） 申请单位 **** 邮政编码 **** 联 系 人 **** 联系电话 **** 传真 **** 电子邮件 **** 填表日期 *** 年 ** 月 ** 日 卫生许可证申请书附表填写要求 1、填写要实事求是，不得弄虚作假。 2、附表一律使用A4纸，用钢笔写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。 3、单位名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称一致。 4、表中凡“是否”栏目填“是”或“或”，“有无”栏目填“有”或“无”，其它栏目填写具体内容。 5、附表封面及每页表格须加盖申请单位公章，申请单位公章应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致，无公章的新申请单位盖单位法定代表人私章。 6、申请单位提交申请书附表时，应一式3份（公章复印的无效）。 7、本附表用于食品卫生许可证首次申请、审验申请、延续申请，经及许可的生产经营方式、范围和地址变更申请。 一、食品经营单位基本情况登记 申请单位名称 工商部门核准的名称；没有的应写：**食店或**饮食店等 申请单位地址 租赁合同地址或门牌号 本次申请属于 □首次申请□年度审验申请 □延续申请 □变更申请 法人代表 *** 单位负责人 *** 食品卫生管理员 *** 经常性质 *** 企业代码 见后 卫生许可证编号 首次申请不填 营业执照编号 首次申请不填 单位总人数 全体人员 应体检人数 **个 加工营场所总面积 ****㎡ 食品处理区（厨房）面积 ***㎡ 单位性质： □特大型饭店 □大型饭店 □中型饭店 □小型饭店 □火锅店□烧烤店 □快餐店 □小吃店 □冷饮店\酒吧\咖啡厅\茶室\ □学校食堂(含托幼机构)□单位内部食堂 □建筑工地食堂 企业总人数 **人 应体检人数 **人 经营方式经营范围 □饮食服务 □中餐类制售 □西餐类制售 □火锅类、汤锅类制售 □中餐快餐类制售 □西式快餐类制售 □风味饮食制售 □面食.粉类.粥类、小吃、点心制售 □冷热饮品类制售 □药膳制售 □其它食品制售 □凉卤菜制售 □生食海鲜制售 □裱花蛋糕制售 □外送 □学校食堂 □学生膳食供应 □凉卤菜制售 □生食海鲜制售 □裱花蛋糕制售 □外送 □单位内部食堂 □职工膳食供应 □凉卤菜制售 □生食海鲜制售 □裱花蛋糕制售 □外送 □建筑工地食堂 □职工膳食供应 □凉卤菜制售 □外送 注:特大型饭店指加工经营场所总面积﹥3000㎡ 大型饭店指加工经营场所总面积500-3000㎡(不含500,含3000) 中型饭店指加工经营场所总面积150-500㎡(不含150,含500) 小型饭店指加工经营场所总面积≧小于或等于150㎡ 二、经营场所环境与功能区(功能间)登记 1、经营场所外环境 周围有无粉尘、有害气体、放射性污染源 无（有） 与场所距离 0 米 周围有无垃圾站（堆）、污水池、坑式厕所 无（有） 与场所距离 0 米 周围有无昆虫生地 无（有） 与场所距离 0 米 周围其它污染源 无（有） 与场所距离 0 米 2、经营场所内面积 食品处理区是否均在室内 是或否 设在室外的环节有 ******* 厨房水源来源 自来水 水质是否符合《生活饮用水卫生标准》 是 进入厨房的通道有 *** 条 □出菜通道□原料通道□餐饮具回收通道□其它 厨房是否圈养、宰杀活禽 否 宰杀点距离厨房距离 **米 3、经营场所内功能区（功能间）及面积 类别 建筑物或功能间名称 间数 面积 备注 食品处理区（厨房） 原料常温库房 □功能区 □功能间 原料冷藏库房 □功能区 □功能间 粗加工 □功能区 □功能间 切配 □功能区