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食品服務部委託試驗申請書 FOOD SERVICES APPLICATION FORM 台北：02台中：04-轉高雄：07-3012121 轉32 申請廠商(Application)： 郵寄地址(Address)：(請填寫郵遞區號) 電話(Tel)： Ext: 傳真(Fax)： E-mail: 申請人簽名 (Application signed) : 申請人確已受申請廠商、報告抬頭廠商、生產廠商或供應廠商等相關交易廠商之委託送測此案，申請者應保證所提供資料之真實性及正確性，若有提供虛偽不實之情形，申請人應承擔相關法律責任 發票公司名稱(Invoice To)： 發票地址(Registration Address)： 統一編號(Registration Add. I/V No)： 電話(Tel) : Ext: 傳真(Fax): 付款聯絡人(Contact Person): ”付款切結書” (必選) □同意收到SGS食品服務部相關優惠DM □不同意收到SGS食品服務部相關優惠DM 報告資訊：(必選) 1. 報告抬頭與地址：□同申請廠商 □同發票廠商 □其它(請另列如下) 其它報告抬頭廠商(Client)： 地址(Address)：中文報告 英文報告 （若需英文，請英文）需加收行政作業費350元 報告上需印之資料： 1. 產品名稱(Sample Name): 產品型號(Item No.): □製造日期□有效期限□批號:無者免填 4. 生產或供應廠商 (Suppler):無者免填 5. 原產國 (Product Country): 6.其他須在報告上顯示之資料(Information Need to be Printed on Report): 委託實驗項目（Test Method）： 貴客戶所提供的測試樣品，會因取樣與測試需要，而造成樣品之減損與破壞， 且本公司對於送驗之樣品僅保留20天(由送樣日起算) ，除非貴客戶另有要求且記載於申請書上，將另作處置。 □普通件　 Working Days 工作天　 PS.特急件及急件之服務為口頭通知，並不包括收件及打 急件(費用加40%) Working Days 工作天 字時限與送樣或郵寄之時間 (周六日不列入工作天數)件(費用加%) 2 Working Days 工作天 報告取法自取掛郵寄 付款方式 □現金 □匯款(請將匯款單據註明廠商名稱後傳真至) □支票(禁止背書轉讓) 報告號碼(Report No) Date in: Date out: 本申請廠商申請上述之檢驗，同意所有試驗依本公司所訂之測試服務條款履行。2.如未附報價單，以本公司定價為。FOOD-F-01 委託實驗項目SGS多重農藥殘留 □SGS多重農殘檢測套裝A (2項) SGS多重農殘檢測套裝 (252項) □SGS多重農殘檢測套裝 (368項) 日本平成19年(2007年)輸入茶葉之監控測項(1項) 農藥單劑 2、人工添加劑 防腐劑類套裝A(苯甲酸、去水醋酸、己二烯酸、水揚酸、) □ 防腐劑-丙酸 套裝(對羥苯甲酸甲酯、對羥苯甲酸乙酯、對羥苯甲酸第二丁酯、對羥苯甲酸丙酯、對羥苯甲酸異丙酯、對羥苯甲酸丁酯、對羥苯甲酸丁酯) 人工甘味劑糖精 精醋磺內酯鉀環己基磺醯胺酸 抗氧化劑抗氧化劑、、 、PG、NDGA 食用色素食用色素 漂白劑二氧化硫過氧化氫 3、毒素定量 □黃麴毒素(Alfatoxin B1 B2 G1 G2) 黃麴毒素 □蘇丹紅(No1~4) □三聚氰胺(Melamine) □棒麴毒素 黴素( Citrinin ) 赭麴毒素 □美國FDA營養標示 大營養標示 □七大營養標示 □香港九項營養標示(七大營養標示+糖類+膳食纖維) □校園營養標示(七大營養標示+糖類) ※驗茶湯請提供需要樣品_____(g)茶葉 泡 ____(ml)水 _____(度)水溫 沖泡 ______分鐘 5.微生物 □衛生署公告 □CNS中國國家標準 □FDA美規 □產品清潔度測試(USP 61) 總生菌數(TPC) 大腸桿菌群(Coliform) 大腸桿菌(E.coli) 沙門氏桿菌(Salmonella) 黴菌酵母菌(Mold Yeast) 糞便性鏈球菌(Fecal streptococci) 綠膿桿菌(Pseudomonas aerugino