102新生健康状况调查表-竹山高中.docVIP

( 請於8/12 上午第四節前繳至健康中心(按座號) 102學年國立竹山高中生健康狀況調查表 親愛的家長：您好！ 本校為了解 貴子弟的健康狀況，期能早期發現體格缺點與疾病，進而早期矯治，已於新生訓練第一天實施一年級學生健康檢查，包括全生理學檢查、血液尿液檢查、男性泌尿科等項目檢查，檢查結果將書面通知您。另外健康中心為了解學生平日健康狀況，煩請家長仔細填寫下列資料後，於下星期一繳回健康中心以便彙整並做紀錄，若有特殊情況需特別注意者，也歡迎家長來電告知，健康中心電話049-2643344分機129。謝謝您的合作！ 國立竹山高中 健康中心護理師 李素芬 敬啟 101年8 月12日 班級： 年 班 學生姓名： 座號： 住址： 縣 鄉鎮 村里 鄰 路街 巷弄 號 入學年月 年 月 性別 身份證 字 號 出生日期 年 月 日 緊急 聯絡 人 家 長 (監護人) 稱謂 姓名 電 話 稱謂 姓名 電 話 附近親友 稱謂 姓名 電 話 一、□到目前為止身體狀況一切正常 二、個人疾病史： （若為藥物過敏請填寫藥名） □01.心臟病 □05.蠶豆症 □09.癲癇 □12.過敏物質 □02.糖尿病 □06.肺結核 □10.腦炎 □13.重大手術 □03.腎臟病 □07.氣喘 □11.疝氣 □14.精神疾病 □04.血友病 □08.肝炎 (A .B.C.D.E) □15.其他___________ 三、上列疾病中： □已痊癒 □正接受治療 □未痊癒，但目前不需治療 四、因上述疾病，需特別注意事項： 五、因先天性疾病或意外引起的缺陷或殘障： □經政府鑑定領有殘障手冊者： ( )度殘字 第 號 六、家族健康史：上述疾病中，若您的家人曾患或正在治療中，請填上 疾病名稱： ，目前狀況： ，患者與學生關係：_________ 是否加入 全民健保 是 否 列舉學校附近常去就診健保特約醫院診所名稱（僅供參考） (1) (2) 說明：1.上述資料已據實填寫。 2.當孩子發生緊急傷病如聯絡不到本人時，請聯絡上述親友。 3.如聯絡不到本人及上述親友時，請學校權宜處理。 家長簽名： 年 月 日 註：本調查表於開學兩週內彙整完成，請 貴家長支持，共同為子女的健康維護努力。 ( 請於8/12 上午第四節前繳至健康中心(按座號) 102學年國立竹山高中生健康狀況調查表 親愛的同學：您好！ 學校為了解學生的健康狀況，期能早期發現體格缺點與疾病，進而早期矯治，將於新生訓 練第二天實施一年級學生健康檢查，包括全生理學檢查、血液尿液檢查、男性泌尿科等項目檢 查，檢查結果將書面通知您。因此，以下表格麻煩您依序填寫清楚，若有特殊情況需特別注意 者，也請您於健康檢查時向醫師提出，謝謝您的合作！ 國立竹山高中 健康中心護理師 李素芬 敬啟 102年8 月12日 班級： 年 班 學生姓名： 座號： 住址： 縣 鄉鎮 村里 鄰 路街 巷弄 號 入學年月 年 月 性別 身份證 字 號 出生日期 年 月 日 緊急 聯絡 人 家 長 (監護人) 稱謂 姓名 電 話 稱謂 姓名 電 話 附近親友 稱謂 姓名 電 話 一、□到目前為止身體狀況一切正常 二、個人疾病史： （若為藥物過敏請填寫藥名） □01.心臟病 □05.