吻合器痔上黏膜环切术加消痔灵注射配合外剥内扎术治疗重度混合痔189 例题.docVIP

吻合器痔上黏膜环切术加消痔灵注射配合外剥内扎术治疗重度混合痔189 例题 　　对于重度痔， 临床上主要以外科手术治疗为主。一般有2 种方式：一是切除肛垫组织，如：痔外剥内扎术(milligan -morgan haemorrhoidectomy，MMH);二是恢复肛垫的生理位置，如：痔上黏膜环形切除钉合术(procedure for prolapse and hemor-rhoids，PPH)。PPH 较MMH 能够减轻术后疼痛及止痛药物的应用，缩短手术时间，促进伤口愈合，提高患者满意度，并较快恢复正常的工作和生活。但在长期随访中，PPH 发生再脱出的可能性大;在治疗Ⅳ度痔术后，复发率较高。本文采用PPH、消痔灵注射术、外剥内扎术三种术式联合的方法(以下简称“三明治”疗法)治疗重度混合痔，并与对照组(消痔灵注射+外剥内扎术)在临床疗效、手术时间以及并发症上进行比较分析。 　　1 资料和方法 　　1.1 一般资料372 例重度混合痔患者， 均来自北京中医药大学东直门医院东区(2012 年5 月~2013 年5 月)住院部。随机分为2 组。三明治组189 例：男101例、女88 例;平均年龄44.06plusmn;10.11 岁。其中Ⅲ度混合痔83 例、Ⅳ度混合痔106 例。均有大便带血及痔核脱出症状，伴随疼痛92 例、伴直肠黏膜脱垂23 例、伴肛乳头肥大6 例。对照组183 例：男93 例、女90 例;平均年龄47.60plusmn;16.20 岁。其中Ⅲ度混合痔85 例、Ⅳ度混合痔98 例。均有大便带血及痔核脱出症状，伴随疼痛85 例、伴直肠黏膜脱垂9 例、伴肛乳头肥大12 例。 　　1.2 诊断标准符合中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组2006 年制定的《痔临床诊治指南》中Ⅲ度、Ⅳ度混合痔。纳入标准：符合以上诊断标准;自愿参加临床观察、配合治疗和随访;年龄18~80 岁。排除标准：合并肛裂、肛周脓肿、肛瘘及肛管直肠肿瘤的患者;合并严重心、脑血管疾病者;久病体弱、严重神经官能症、痴呆、妊娠者;白血病、血小板减少等有出血倾向者： 本观察治疗开始前3 周之内接受其他疗法者：不能配合治疗及随访者。 　　1.3 手术方法189 例患者采用“三明治”疗法，器械统一采用33# 一次性使用痔上黏膜环切吻合器及辅件(苏州贝诺医疗有限公司生产)。手术采用腰麻，常规消毒铺无菌巾，碘伏消毒肠腔，四指扩肛。对照组183 例患者均在腰麻下采用消痔灵注射及外剥内扎术。 　　1.3.1 PPH 术以扩肛器置入肛管，充分暴露痔上黏膜。用可吸收线于痔体上(齿线上)3~4cm 行(黏膜下层)荷包缝合。将吻合器头端置于荷包线上，收紧丝线，边向外提拉荷包线边旋紧钉仓并顺利击发， 静待30s。旋松吻合器半圈，完整取出切除的痔上黏膜。查吻合口有无活动性出血， 吻合口出血使用3~0可吸收线缝扎。切除的痔上黏膜组织送病理。 　　1.3.2 消痔灵注射术消痔灵四步注射法均采用1：1 浓度(1 份消痔灵加l 份l%利多卡因)，注射使用5 号针头。(1)注射：进入肛镜，使肛镜前端位于肠腔中央，越过吻合口分清四周黏膜。注射痔上动脉区，截石位3、7、11 点位各2ml，进针要偏向黏膜下层的斜上方1~2cm。(2)注射痔体黏膜下层2ml，在肛门镜下向痔体中间部进针， 进针方向稍偏向斜上方。先穿入黏膜、黏膜固有层、黏膜肌层，至黏膜下层的最低处，待有肌抵抗，稍退针(针尖仍在黏膜下层的最低部位)再注药，使药液充盈痔的黏膜下层。注药量稍大于内痔的体积，然后边退针边注药。(3)注射痔体固有层1ml。当针退到增厚的黏膜肌层上方，即黏膜固有层再注药液。(4)注射洞状静脉区3、7、11 点各2ml。由于齿线以下为有痛区，不能将药液注射到齿线以下肛管皮肤区。进针时在母痔最低部位，即齿线上0.1~0.2cm 进针，针尖稍向上方穿入黏膜下层1~2cm 再注药。术中共用消痔灵15~20ml。 　　1.3.3 外剥内扎术根据痔体大小及分布选择手术切口， 弯钳提起外痔基底部， 放射状锐性分离外痔组织至齿线上0.5cm，做梭形切口，大弯钳提起并钳夹对应部位内痔，7 号线结扎内痔组织。多个手术切口者需注意保留切口间的肛门皮桥(皮桥宽度gt;0.5cm)，修剪手术切口，结扎止血;合并肛乳头肥大者，同期手术切除;凡士林油纱条填塞，加压包扎固定。 　　1.4 术后处理及并发症观察术后2 组病例均用静脉点滴抗生素1~2d，出现并发症时对症处理，排便后温水坐浴至痊愈。观察指标包括：术后排便疼痛指数、出血、伤口水肿、尿潴留、肛门坠胀、肛门控便能力、手术时间和随访疗效评价。疼痛：采用视觉模拟评分(VAS)法，观察术后24h 肛门疼痛程度及术后1 周内排便时疼痛程度。0 分为无痛，10