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心血管病常见用药误区（3）—用药配伍不当，治疗效率低下  中国协和医科大学 中国医学科学院 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin 病例分析与点评 （1）因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL-C达标（3.1 mmol/L），其次使TG 和HDL-C 均同时达标。 （1）识别并避免“用药配伍不当，治疗效率低下”的误区： 1）在确诊、评估病情及危险的基础上，应掌握药物的循证医学证据、药代学、药效学及疗效与安全性。常需2种或以上的类似药物合用。 2）配伍原则为： 疗效叠加、协同、互补；不良反应互相抵消； 防治结合、全面达标； 少花钱多办事，提高效价比； 少担风险多获效益，取得理想的效险比。 （2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效 8）从近年心血管病治疗学进展可见，危险性越高的患者，越应强化治疗，越应严格达标、尽快达标，尽快逆转危险 体现出医生所施加的治疗强度与患者的病情危险程度相匹配的原则。 （2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效 9） “三高”(高血压、高血脂、高血糖), 用药中应注意高效达标： （a）首先使血脂血糖血压等主要指标尽快达标； （b）最高目标为延长生命、减少心脑血管事件； （c）全程、有效保护靶器官； （d）避免/减少不良反应、改善生活质量； 应提倡选药合适、配伍合理、剂量适当、一药多效。 谢谢 * * 举例1：用药配伍不当 病例摘要：男，45岁，职员。 高血压5年，最高血压180/120 mmHg 正服用：复方降压片1片，Qd； 硝苯地平（心痛定）10mg, Tid； 阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg, Bid。 血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围； 心超示左心室肥厚: IVS及PW均为13 mm，空腹血糖6.7 mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，30支/日，大量饮酒。 诊断： 高血压3级、 极高危。 调整药物治疗： 阿司匹林100 mg，Qd； 替米沙坦（美卡素）80 mg，Qd； 氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，Qd； 硝苯地平缓释片10 mg, Bid。 2周后血压在130-120/80-70 mmHg 范围，随访1年平稳。 同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，血糖5.9 mmol/L，尿常规蛋白（-），已戒烟、限酒。 病例分析与点评： （1）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦--最长效的ARB、疗效24小时，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约1%-2%，还可激活PPARγ(30%), 改善血糖、脂代谢。 近年，沙坦（ARB）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。 病例分析与点评： （2）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小。 但是，硝苯地平与利尿剂合用不常推荐，其效果不如ACEI/ARB与利尿剂合用。 前者合用更激活交感神经和/或RAAS系统；而后者合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。 病例分析与点评： （3）血压难控制，故积极合用硝苯地平缓释片，三联用药。 请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为2药配伍；而国内的老复方制剂多数4药以上，且品种老化，多系现在的指南已不推荐的老药。 因此一般情况下，我们可选必威体育精装版的、最合适的指南推荐用药，并根据个性化特点配伍出新的复方。 病例分析与点评： （4）国内外指南早反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预后有害。 阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事件，但比其他BB和/或ACEI/ARB的疗效较差。 可参考英国高血压协会2006年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。为何不优化用更好的、价廉的药物？ 病例分析与点评： （5）合用阿司匹林预防心脑血管病的发生或发展。 这尤其对中国的高血压患者更重要，据2007年中国血脂指南，高血压+高血脂相当中危病人，即一个高血压就相当于3个危险因素。 故应该重视血压与血脂同时达标治疗。 病例分析与点评： （6）值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到理想水平。 换句话说，对心血管病的中高危人群，应该提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。 举例2：治疗效率低下 病例摘要： 男 75岁 高血压30年，最高BP 190/ 110 mmHg, 吸烟