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心血管病常见用药误区（4）——用药不连续、调药非动态 中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin 2.4 病例分析与点评 （1）从本例看出，治疗决策应抓主要矛盾，兼顾一般，全面调整；若主要矛盾转化，其主要治疗也需及时调整。 当因心衰严重或合并肺栓塞，可出现严重的低氧血症（如Po250-60 mmHg），若鼻管/面罩吸氧疗效不佳时，还可致BP降低、血动学不稳。 此时,迅速纠正低氧血症成为主要矛盾，需要及时合用呼吸机辅助呼吸（无创或有创性）。 （5）冠心病A、B、C、D、E疗法： A：阿司匹林，75mg~≥150mg；ACEI/ ARB；（低分子）肝素（不稳定时）。 B: b阻滞剂，血压控制至理想水平。 C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。 D：控制糖尿病，合理膳食。 E：健康教育和继续教育，适量运动。 （6）不稳定性心绞痛的病人，最安全的方法是冠脉造影。一方面可显示其冠状动脉缺血的“罪犯血管”RCA，并决定是否PCI；另一方面，通过PET显像示OMI前壁存活心肌较少，故LAD介入的必要性不大。 （7）使血压（130/80mmHg）、心率（60 bpm）、血糖(6.1 mmol/L)及血脂达标的同时，指导改善生活方式，使体重减轻(BMI 25.0 kg/ m2)，全面达标。 极高危病人，他汀类大幅降LDL –C，先使LDL-C达标（2.05 mmol/L），其次使TG （1.7 mmol/L）和HDL-C （1.03 mmol/L）达标。 （8）卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛尔，既降BP又降HR至达标，有效抗心肌缺血，改善左室重构及心功能，使心肌耗氧量降低。 据国际指南，治疗慢性心衰目前首选RAS拮抗剂（ACEI/ARB）和Beta阻滞剂两类药，后类只有比索洛尔、卡维地洛以及缓释的美托洛尔有循证医学的可靠证据支持。 （9）X胸片主要观察有否肺淤血，C/T对肥胖病人往往高估。 轻度心功能不全，尽量不用或少用洋地黄及利尿剂： 将用药空间留给有改善长期预后的可靠证据的药物，如ACEI/ARB、Beta阻滞剂。 在非冠心病人，若无强适应症，一般避免上述3药同时合用。 （10）不稳定心绞痛或急性心肌梗死 应在强化药物治疗的同时，合理选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括PCI或冠脉搭桥术。 （11）应将循证医学的普遍真理与病人的具体情况相结合，长期坚持冠心病二级预防。 有针对性地、灵活地使用有肯定证据的的药物，谨慎地结合每一病人的个性化原则，科学决策，合理用药，协同配合，扬长避短，少担风险多出效益。 谢谢 * * 案例1： 用药不连续 1.1病例摘要： 患者，男，55岁，阵发性胸闷痛3年，加重1月。高血压15年。吸烟15年。 在劳累及休息时均发作，每次持续几分钟，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解。 多次ECG多导联T波低平，但无动态性改变。 心超:左心室肥厚：IVS13mm, PW13mm, LA42mm, LV舒功减退。 1.2外院诊治： 冠心病心肌缺血，高血压，高血脂。 用药：阿司匹林75 mg qd，心痛定10mg tid, 复方降压片2片qd, 消心痛10mg tid，吉非贝奇0.6 bid，美托洛尔12.5mg bid。 间断性点滴“扩血管药物”，血压仍忽低忽高，波动较大。 仍有胸闷痛间断性发作，且1月来发作次数增频、延长。 1.3就诊查体： 血压170/100mmHg（药前），HR92 bpm。ECG示非特异性的ST-T改变：多导T波低平，并且多次ECG之间比较无显著性改变。查血LDL-C 4.2mmol/L，TG 2.7 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L, 血Glu6.1 mmol/L。血ALT50 Iu/L。 1.4本院临床诊断 （1）高血压急症：高血压3级，危险分层IV度，属极高危病人；（2）冠心病 不稳定性心绞痛，劳力+自发型，血脂异常。 1.5诊治过程： 入院后立即予心电和血压监测，发现在静息与轻微活动时均发作时心绞痛，伴随血压进一步升高至200/110mmHg，心率112次/分。心电图记录无明显动态改变。 （1）静滴硝普钠25?g/min开始，直至达到100?g/min，血压在用药2小时后降至160/90mmHg左右。 （2）同时静脉注射地尔硫卓（合贝爽）2次，10mg/3min/次，间隔20分钟，心率降至80次/min。 （3）同时口服倍他乐克25mg tid，消心痛15mg Q6h，血压在用药后降至160/90mmHg时加用拜阿司匹林0.3 Qd，氯比格雷75mg Qd, 地