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心血管疾病防治与共识 一、心血管21世纪健康兴国运 实行三大战役：控烟、高血压指南贯彻落实、成人胆固醇防治计划 心血管领跑健康中国：高危人群干预加全人群健康促进（2级预防→1级预防→初级预防肥胖、糖尿病） 健康理想→理想健康：建立一个健康的红色井冈山根据地，实施4＋4策略，推行“知信行” 4+4策略 4个理想健康行为：不吸烟或者戒烟1年以上、坚持有氧运动、保持健康饮食、体重指数小于25kg/㎡ 4个理想健康因素：不吸烟或者戒烟1年以上、不治疗血压＜120-80mmhg、不治疗TC＜5.2mmol/L、不治疗FBS＜6mmol/L 4个理想健康状态：体重、血压、血脂、血糖 同时降低肿瘤、糖尿病、慢性肾病、慢阻肺 知信行 知：知道、提高知晓率 信：信息、相信 行：改变行为、采取行动 健康从“心”做起 一带五：通过预防心脏疾病可以降低癌症、糖尿病、肾病、慢阻肺、眼底病变 成长成才→健康成长 二、心力衰竭 急性心衰是各种原因引起的心肌收缩力降低、心脏负荷加重、大小循环淤血的综合症。主要病因是急性冠脉综合症、AMI。 急性心衰的分类：SP＞160mmHg，多突然发病，肺淤血严重，但心排量正常。90-160mmHg缓慢起病，肺淤血不严重，心排量正常或者降低。＜90mmHg，心排量明显降低，合并休克常突发起病。 治疗方案：血压与容量管理，容量管理（利尿加扩管剂），增加心输出量（强心加主动脉反搏），正性肌力药物和PCI应用 慢性心衰 两个重要的发病机制:交感神经系统、RAAS共同导致心肌重构、心肌损伤、心功能恶化。 心衰的四个阶段与防治： 阶段A（为前心衰阶段）：主要包括心衰的高发人群，但无心脏结构的改变或功能异常，也无心衰的症状或者体征。此阶段主要是危险因素的防治，如高血压、糖尿病、肥胖等，ACEI、ARB可运用。 阶段B（前临床心衰阶段）：无心衰症状或体征，但有心脏结构的改变，如心室肥厚、瓣膜病变、心肌梗塞，相当于心功能Ⅰ级。 治疗：（1）包括阶段A的措施；（2）ACEI、β阻滞剂；（3）MI伴LVEF低，不耐受ACEI时，可应用ARB；（4）冠心病血运重建。（5）瓣膜损害 阶段C（为临床心衰阶段）：结构改变加心衰症状或体征，相当于心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。防治包括阶段A、B的措施，并应用利尿剂、ACEI、β阻滞剂。为改善症状可加用地高辛、醛固酮拮抗剂、ARB可选择应用。CRT、ICD。 阶段D（难治性终末期心衰阶段）：优化治疗不能够消除心脏结构及症状体征。治疗措施包括A、B、C各阶段，还包括以下心脏移植、CRT、超滤，注意处理并发症。 心衰患者的评估 临床评估 心脏病性质及程度判断：病史和体检、彩超（心肌、心包、瓣膜、室壁厚度、LVEF、LVEV、LVED）、核素、胸片、心电图、冠脉造影 心功能不全程度判断：NYHA分级、6分钟步行实验＜150m为重度，150-450m为中重度，大于450m为轻度 液体潴留及严重程度判断 其他评价： 脑利钠肽测定：BNP有助于心衰诊断和预后判断。BNP小于100ng/L不支持心衰诊断，大于400ng/L支持心衰诊断，介于两者之间还要考虑其他病。 NT-proBNP半衰期比BNP稳定、长。小于300ng/L可排除心衰，900ng/L可以考虑诊断心衰 治疗评估： 治疗效果的评估：NYHA分级、6分钟步行试验。 疾病进展的评估： NYHA分级加重，需要增加药物或者增加新药，因心衰或其他原因需要住院，死亡。 预后评定：LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗以及难治性容量超负荷是公认的关键性预后参数。 心衰药物治疗 心衰药物治疗 利尿剂：合理使用是心衰治疗的关键因素，是基础；利尿剂一般与ACEI和β阻滞剂合用，对利尿剂抵抗者静脉给速尿以及应用小剂量多巴胺，注意利尿剂不良反应，尤其是肾功能损害。 ACEI：全部慢性心衰均可应用ACEI，包括阶段B，阶段A人群也可应用，除非有禁忌症或者不能耐受。ACEI慎用双侧肾动脉狭窄、Cr大于3mg/dl、高钾大于5.5mmol/L、SP小于90mmHg。 β受体阻滞剂：所有慢性收缩性心衰、NYHAⅡ-Ⅲ级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHAⅠ级的患者（LVEF＜40%）,均必须应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌症或者不能耐受。Ⅳ级心功能需病情稳定后用药（四天静脉未用药、无液体潴留、体重恒定）