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当前临床实践中华法林的应用 四川大学华西医院 心内科 曾 智 卒中相对危险度下降 [ 95% CI ] 华法林抗凝效果和地位受到认同 ---与安慰剂相比，使卒中的相对危险下降62％ 1. Hart et al. Ann Intern Med 1999. *对照组的患者允许使用安慰剂 AFASAK I SPAF BAATAF* CAFA SPINAF EAFT All trials [N=6] 100 50 0 –50 –100 华法林差于安慰剂 华法林好于安慰剂 62% (48–72%) 房颤卒中预防—华法林优于阿司匹林 N=2,837 205次卒中 对所有卒中而言， 危险下降: 36% (95% CI, 14–52%) 对缺血性卒中而言，危险下降46％ (95% CI, 27–60%) 相对危险度下降 [95% CI] Hart et al. Ann Intern Med 1999 100 50 0 –50 –100 华法林差于阿司匹林 华法林好于阿司匹林 AFASAK I AFASAK II EAFT PATAF SPAF II All trials [N=5] 存在众多食物和药物之间的相互作用 代谢的基因多态性 治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄 起效慢 华法林存在较多不足之处 需要剂量调整和监测INR 需要与注射用的抗凝药物重叠使用 关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.0－3.0 INR Odds ratio 20 15 10 5 1 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 缺血性卒中 颅内出血 治疗范围 结果 临床上华法林使用严重不足！ 因急性缺血性卒中入院的房颤患者入院前抗栓药物治疗情况 （高风险患者，n=597) 因急性缺血性卒中入院且有卒中史的 房颤患者入院前抗栓药物治疗情况 (极高风险患者，n=323) 华法林使用率低，INR达标率低 Stroke 2009; 40:235-240. 未使用抗栓药物 未使用抗栓药物 双联抗血小板 华法林，治疗范围内 单联抗血小板 华法林，治疗范围内 华法林，未在治疗范围内 单联抗血小板 双联抗血小板 华法林，不在治疗范围内 2% 华法林 60% 无抗凝 阿司匹林38% 中国心房颤动抗栓治疗现状 胡大一等。中华内科杂志，2004； 孙艺红等。中华内科杂志，2004；43：258-260 9.64%华法林 90.36% 非抗凝 人群流调 住院病人 Hu et al, 2008 中国数据：住院患者使用华法林INR监测 --仅18％的患者INR在治疗范围内 华法林在治疗范围内的患者仅18% 华法林的临床应用 心脏瓣膜病 非瓣膜病性房颤 心腔内血栓形成 特殊情况：围手术期，妊娠，冠心病等 预防和治疗静脉血栓栓塞症 2012华法林抗凝治疗的中国专家共识 手术或一过性 首次发生 复发（出血危险高） 预防和治疗静脉血栓栓塞症（VTE） 三个月抗凝（华法林） VTE 长期抗凝（华法林） VTE 首次发生 合并活动性肿瘤 出血危险不高 慢性血栓性肺高压 终生抗凝（华法林） 窦性心律 左房 55mm 或已有左房血栓 房颤或发生过栓塞 心脏瓣膜病 1、二尖瓣狭窄合并 3、原因不明卒中合并PFO,或房间隔膜部瘤 2、 植入人工生物瓣（二尖瓣）抗凝三个月 植入人工机械瓣 主动脉瓣 INR2.0 —3.0 二尖瓣 INR2.5—3.5 非瓣膜病房颤 CHADS2 评分≥2分的房颤——长期口服华法林抗凝 CHADS2 评分= 1分的房颤——华法林优于阿司匹林 心腔内血栓形成 前壁心梗伴左室血栓或左室血栓高危 未置入支架 抗栓3个月 二联抗血小板治疗至12月 置入裸支架 抗栓三联治疗1月 二联抗血小板治疗至12月 二联抗栓治疗至3月 置入洗脱支架 抗栓三联治疗3-6月 二联抗血小板治疗至12月 外科围手术期的处理 术前5天停用华法林 根据血栓栓塞的危险度采用三种方式 低度风险 不需桥接 中度风险 术前用UFH5000u 预防剂量LMWH 高度风险 术前2日全剂量UFH或LMWH静脉用至术前6小时停用 或 UFH或LMWH皮下 术前12小时停用 皮下 术后 出血风险低 12-24小时 恢复肝素抗凝 出血风险高 48-72小时 恢复肝素抗凝 心脏瓣膜病和VTV在妊娠期间的抗凝 全程用UFH或LMWH 全程用华法林，分娩