留守学生个人信息表.docVIP

大河岸中学留守学生个人信息表 学生姓名 性别 年龄 联系 电话 家庭住址 父母务工地点 监护人 情况 □隔代监护 □单亲监护 □亲朋监护 □同辈监护 □自我监护 □其它监护 学习情况 □优 秀 □良 好 □ 一 般 □较 差 性格特点 □外 倾 型 □内 倾 型 □混 合 型 行为习 惯记载 好习惯 坏习惯 其它行为习惯记载 大河岸中学学生成长记录档案 （2011——2012学年度） 基本情况 姓 名 性别 出生年月 所在班级 家庭住址 第一学期 第二学期 品德修养 体质体能 行为习惯 学习技能 生活技能 老师寄语 家 访 手 记 学校： 填表人： 学生姓名 家庭现住址 □城市 □县镇 □农村 具体位置： 家长姓名 联系电话 家访时间 学 生 家 庭 情 况 家庭成员构成： 监护人： 家庭收入情况： 学 生 在 家 学 习 生 活 情 况 家 长 意 见 及 建 议 家 访 效 果 回访 记录 回访时间 回访形式 回访教师 回 访 内 容 家 访 教 师 心 得 体 会 教师签名： 年 月 日 注：在家访过程中的所见所闻、心得感悟等详细内容可另附页。