单纯性孔源性视网膜脱离临床路径.docVIP

单纯性孔源性视网膜脱离临床路径 （2009年版） 一、单纯性孔源性视网膜脱离临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为单纯性孔源性视网膜脱离（ICD-10: H33.001） 行视网膜脱离复位巩膜扣带术（ICD-9-CM-3：14.4） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《眼科临床指南》（美国眼科学会编，中华医学会眼科学分会编译，人民卫生出版社） 1.症状：视力突然下降伴视物遮挡。 2.体征：眼底检查可见脱离的视网膜及视网膜裂孔。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） 视网膜脱离复位巩膜扣带术指征： 1.视网膜脱离不合并严重的增生性玻璃体视网膜病变； 2.视网膜脱离不合并后极部视网膜裂孔； 3.视网膜脱离不合并脉络膜脱离。 （四）标准住院日为7-12天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10: H33.001单纯性孔源性视网膜脱离疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、血糖，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）心电图，X线胸片； （4）眼部AB超。 2.根据患者病情需要可选择行眼底照像、OCT及FFA等检查。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。 2.选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间可1-3天。 （八）手术日为入院第2-4天。 1.麻醉方式：局部麻醉，可行局部麻醉联合神经安定镇痛。 2.手术内固定物：硅胶或硅海绵。 3.术中用药：利多卡因、罗派卡因或布比卡因。 4.术中用耗品：巩膜缝线，冷凝用气，激光探头, 膨胀气体。 （九）术后住院恢复5-8天。 1.术后需要复查的项目：视力、眼压、结膜伤口、眼前节、视网膜相关检查，根据患者病情变化选择检查项目。 2.选择用药： （1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，结合患者病情合理使用抗菌药物，用药时间为1-2天； （2）抗菌药物滴眼液； （3）甾体激素滴眼液； （4）散瞳剂。 （十）出院标准。 1.眼压正常范围。 2.裂孔封闭，视网膜复位。 3.伤口愈合好。 （十一）变异及原因分析。 1.术前评估为严重的增殖性玻璃体视网膜病变、巨大或多发或后部视网膜裂孔需行玻璃体切割术，出现眼部（如结膜炎）或全身感染（感冒等）者，不进入路径。 2.黄斑裂孔性视网膜脱离，或同时合并黄斑裂孔者不进入路径。 3.复发性、牵拉性或渗出性视网膜脱离者，不进入路径。 4.伴严重玻璃体积血、脉络膜脱离、先天性脉络膜缺损、脉络膜脱离等眼部异常，不进入路径。 5.出现严重手术并发症（脉络膜驱逐性出血，巩膜穿孔，严重玻璃体积血，眼内炎等），转入相应路径。 6.需行全麻手术者不进入路径。 二、单纯性孔源性视网膜脱离临床路径表单 适用对象：第一诊断为单纯性孔源性视网膜脱离（ICD-10：H33.001） 行视网膜脱离复位巩膜扣带术（ICD-9-CM-3：14.4） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查,包括裂隙灯、三面镜和间接检眼镜检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 术眼抗菌药物滴眼液清洁结膜囊 上级医师查房 完善术前检查和术前评估 术眼完成眼科特殊检查：AB超 如有必要，完成相关检查：如FFA，OCT等 对侧眼检查并制定治疗方案 裂隙灯和间接检眼镜检查 术眼抗菌药物滴眼液清洁结膜囊 完成必要的相关科室会诊 调整全身用药，控制血压、血糖等 裂隙灯和间接检眼镜检查 住院医师完成术前小结和术前讨论，上级医师查房记录等 签署手术同意书、自费用品协议书 抗菌药物滴眼液清洁结膜囊 重 点 医 嘱 长期医嘱： 眼科二级护理常规 饮食 抗菌药物滴眼液 散瞳剂 临时医嘱： 血、尿常规，血糖、肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查 心电图，胸片 眼AB超 眼底像（必要时） 长期医嘱： 眼科二级护理常规 饮食 抗菌药物滴眼液 散瞳剂 临时医嘱： FFA，OCT（必要时） 长期医嘱： 同