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四肢恶性骨肿瘤保留肢体的骨重建技术 前 言 保肢手术的必要条件 新辅助化疗 肿瘤广泛切除原则 新辅助化疗 保肢难点： 肿瘤段骨切除 骨缺损的重建 重建方法： 人工关节置换 自体、异体骨移植 肿瘤段再利用 骨缺损的类型 腔性骨缺损 结构性骨缺损 侵 袭 性 骨 肿 瘤 肿瘤类型 骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤 特点 局部生长活跃 Ennecking分期 s2期或S3期 高复发率 手 术 技 术 开窗刮除 开窗充分 直视下可见整个瘤腔 刮除肿瘤组织 磨钻磨除 不同角度的弯钻头 磨除范围 瘤腔皮质骨下1~5mm 部分软骨下骨 瘤腔壁已经破坏 继续磨除残留骨皮质 高速磨钻应用机理 侵袭性骨肿瘤 凸凹不平的骨嵴组成 瘤细胞分布于骨嵴间 单纯刮除 不能充分刮除骨嵴间肿瘤细胞 残存的肿瘤细胞成为复发的根源 结构性骨缺损 异体骨关节移植 临床资料 本组37例，男23例，女14例 年龄：17~70岁，平均31.4岁 骨缺损部位 节段性骨缺损14例：股骨、胫骨、肱骨、桡骨 骨关节缺损：股骨远端、胫骨近端、肱骨近端 异体骨的制备 节段性骨移植长度： 5cm~10cm 3例 11cm~15cm 11例 骨关节移植长度： 10~15cm 17例 16~30cm 6例 处理： 深低温冷冻骨31例 冷冻干燥骨6例 内固定方法 钢板固定：11例 带锁髓内钉：26例 阶梯状截骨面（钢板） 腓肠肌瓣覆盖（胫骨近端） 讨论 * 生物学活性的关节成形术 * 可以恢复骨的连续性，重建关节 * 可以广泛切除病变 感 染 感染是异体骨移植中最常见的并发症 文献报道：9%~15% 本组5例 发生于手术后1~3月 临床表现： 无明显红、肿、痛 淡黄色液体渗出 感染的预防及处理 预防 应用髓针固定 软组织覆盖（肌皮瓣） 术后保持引流通畅（3天） 抗菌素应用2~3个月 处理 避免积极手术 抗菌素 免疫抑制剂 异体骨骨折 发生率在16 % ~19% 放射、冻干对异体骨本身的机械强度有一定的影响 深低温能使异体骨抗原性降低，骨强度不受影响 内固定，特别是钢板固定造成的应力集中是导致异体骨骨折的主要原因。 交锁髓内钉等的应用骨折的发生率有所下降 植入骨不必要的钻孔也是导致骨折的主要原因之一 一般多发生于术后6~18个月 这主要与皮质骨在体内爬行替代的过程有关 皮质骨爬行替代的早中期以血管长入和骨吸收为主，此时植入骨的牢固度仅为正常骨的50%左右 由于此时骨的连接端往往巳经愈合，多数患者巳恢复行走，医患双方均可产生麻痹思想，因此掌握此规律对预防骨折尤其重要 而在手术后3年左右, 植入骨与新骨形成的复合物接近于正常骨的机械强度，因此再发生异体骨骨折的机会则相应减少 男，22岁，股骨远端骨巨细胞瘤 男、22岁，异体骨骨折取出后，再行异体骨移植股骨逆行带锁髓内钉固定后，4个月 Hornicek（1999年）报道1971年~1999年间对1000余例不同类型的肿瘤行异体骨移植重建术 骨关节移植(53%) 节段性骨移植(25%) 人工关节+异体骨（14%） 异体骨关节融合术(7%) 1978年~1998年，采用常规和特制人工假体重建肿瘤切除后骨缺损200例 异体骨移植并发症：感染（12%）、骨折（19%）、骨不愈合（18%） 人工关节置换并发症：假体取出（19%）、截肢（5%） 总的长期效果：异体骨人工关节 病例介绍 术后1.5年 30cm异体骨关节移植 胫骨近端骨巨细胞瘤异体骨移植髓内钉固定 节段性骨移植 Intercalary Allograft 股骨远端皮质旁骨肉瘤 男，18岁，股骨远端皮质旁骨肉瘤 异体骨+人工关节复合移植 小 结 异体骨移植为恶性骨肿瘤保肢的骨重建提 供了一种较好的手段 预防和减少并发症可以获得满意的长期效果 男，18岁，肱骨干骨囊肿病理性骨折，异体腓骨移植术 节段性骨移植 50岁男性，肾癌转移股骨造成广泛破坏 骨肉瘤，节段性骨移植+逆行带锁髓内针固定 恶性纤维组织细胞瘤 股骨干骨肉瘤 股骨干恶性纤维组织细胞瘤 股骨干恶性纤 维组织细胞瘤 异体骨关节移植 肿瘤保肢 异体骨移植VS人工关节置换 ? 关节移植 30cm异体骨关节移植 胫骨近端软骨母细胞瘤 术 后 术 前 恶性纤维组织细胞瘤 毛细血管扩张性骨肉瘤 术前1周 术后8月 术后2月 * * 天津医院骨肿瘤科 胡永成 新辅助化疗方案 术前化疗 IFO IFO 1 MTX ADM MTX ADM 手术 7 8 9 28 34 35 36 54 60天 术后化疗 ADM ADM MTX IFO ADM 1 21 27 48 75 96 117 123 144天 MTX IFO IFO 69