肠系膜血管缺血性疾病(整理后).docVIP

急性肠系膜血管缺血性疾病 急性肠系膜血管缺血性疾病（acute mesenteric ischemia）是一种非常凶险的腹部急症，临床以症状、体征分离的绞窄性肠梗阻为主要特征，其病理生理的终点为肠坏死，预后极差，死亡率可高达60%-80%，有很多急性肠系膜血管缺血性疾病患者在手术探查或死亡前才被确诊，而诊断不明和治疗延误仍然是AMI高死亡率的主要原因。 急性肠系膜血管缺血性疾病实际是一组疾病的统称，病因包括：动脉栓塞、动脉和静脉的血栓形成以及非闭塞性肠缺血，具体来说可包含肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成、肠系膜上静脉血栓形成和非闭塞性肠系膜缺血四种疾病。最终均导致肠道局部缺血缺氧及不可逆的肠道损伤而危及生命。 剧烈腹痛往往是最主要症状，在发病早期多数都有“症状重、体征轻”这一明显特征，但这一特征缺乏特异性，患者早期同时还可出现腹胀、恶心、呕吐、脱水等表现，而最终发生肠管缺血坏死后则均会出现局部或广泛的腹膜炎体征。肠系膜上动脉栓塞可表现为典型的Bergan三联征：剧烈腹痛而无相应体征；患有器质性心脏病或心房纤颤、动脉瘤等心血管疾病；胃肠道排空症状（恶心、呕吐、腹泻等）。肠系膜上动脉血栓形成如病变累及血管主干则缺血肠管更广泛，一旦发生肠坏死则死亡率高。非闭塞性肠系膜缺血往往发生于心力衰竭的老年人或严重创伤造成的低血容量休克的患者，患者一般情况较差，如果不能积极纠正全身情况，一旦出现肠坏死则预后不佳。肠系膜上静脉血栓形成病情进展相对缓慢，可有腹痛、呕血、血便等表现,经积极治疗后如能形成侧枝循环则预后较好。 肠系膜上动脉栓塞 疾病简介 肠系膜上动脉栓塞(superior mesenteric artery embolism，SMAE)是指栓子进入肠系膜上动脉，发生急性完全性血管闭塞。肠系膜上动脉栓塞可使肠系膜上动脉血供突然减少或消失，导致肠壁肌肉功能障碍，肠急性缺血、坏死，是小肠血运障碍性肠梗阻中最常见的一种，约占急性肠系膜血管缺血性疾病的50%。临床上年发病率约为816/10万，病情极其凶险，病死率极高，达70%～100%。 发病机制 肠系膜上动脉栓塞的栓子主要来源于心脏，如心肌梗死后的壁栓，亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物，风湿性心脏瓣膜病变处的赘生物和左心耳、左心房附壁血栓的脱落以及人工瓣膜置换术后形成的血栓脱落等；也有来源于大动脉粥样硬化的附壁血栓或粥样斑块的脱落和脓肿或脓毒血症的细菌栓子等。 肠系膜上动脉栓塞的发生也与肠系膜上动脉的解剖结构有关。肠系膜上动脉从腹主动脉分出，其分出角度很小。分出后的走行几乎与腹主动脉平行，与血流的主流方向一致，加之管腔较粗，脱落的栓子易于进入，在血管狭窄处或分叉处导致血管栓塞。栓塞多见于结肠中动脉发出部或其下方310cm范围内。 多发群体 本病男性多于女性，40～60岁之间多发。多数病人有可形成动脉栓子的心脏病史。1/3以上的病人伴有肢体或脑血管栓塞史。 症状表现 本病发病急骤，突发剧烈腹痛，伴有频繁呕吐。初期时腹痛症状和体征不相符，腹痛剧烈而腹部体征轻微。当病人出现呕吐血性水样物或排出暗红色血便时，腹痛症状反而减轻，但却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征象，肠鸣音弱转之消失。叩诊检查有移动性浊音时，腹腔穿刺可抽出血性渗出液，此时提示肠管已发生梗死。随病程进展病人可出现腹胀、脉数无力、唇绀、指端青紫、皮肤湿凉等周围循环衰竭的征象。 诊断鉴别 有学者提出本病的高危因素包括年龄50岁、瓣膜性心脏病、心律失常、近期心肌梗死，有血管介入检查或治疗史。根据病人心脏病史或动脉栓塞的病史，突发的剧烈腹痛，而体征轻微，伴有呕吐和暗红色血性便，结合实验室检查[白细胞计数升高，血清酶乳酸脱氢酶(LDH )、碱性磷酸酶(AKP)、肌酸肌酶(CK)等升高]应考虑急性肠系膜上动脉栓塞的可能。 （1）实验室检查：白细胞计数可见明显升高，多在(25～40) ×109 /L，并可有血液浓缩和代谢性酸中毒的表现。血清酶学检查可见血清LDH、AKP、CK升高。D2二聚体水平有助于肠系膜上动脉栓塞的诊断。实验室检查结果对诊断无特异性，但能反映病情的危重程度，有助于提出疑似诊断和排除诊断。 （2）腹部平片：X线检查难以明确有肠缺血的现象（3）彩色超声：多普勒彩色超声检查，可根据血流方向及速度，判断有无栓塞及栓塞的部位，但肠梗阻时，肠管扩张可干扰诊断正确性。 （4）CT检查：普通CT检查对急性肠系膜上动脉栓塞诊断无特异性。但CTA对肠系膜血管栓塞诊断的特异性和敏感性可高达到100%和73% ，不仅可以观察到肠系膜血管情况，还可反映肠管、腹腔内脏器、周围组织的变化。（5）血管造影：选择性肠系膜上动脉造影被认为是诊断的金标准。 疾病治疗 肠系膜上动脉栓塞的治疗原则是迅速去除血管内的栓子，恢复肠系膜上动脉的血液灌注，包括全身治