【2017年整理】国产非特殊用途化妆品备案申请相关表格.docVIP

附表1：国产非特殊用途化妆品备案申 请 表? 产品名称?????????????????????????? 国家食品药品监督管理局制?填 表 说 明1.本申请表可从省级食品药品监督管理部门网站下载使用。? 2.本表申报内容及所有申报资料均须打印。3.本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。4.填写此表前，请认真阅读有关法规及国产非特殊用途化妆品 备案管理办法。产品名称?产品检验编号生产企业名称地址邮编联系电话联系人生产企业卫生许可证编号有效期截至???? 年? 月? 日保证书本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据，符合《化妆品卫生规范》要求。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。??????????????　　　　 ?????????????????????????????　　　　　　　　　　??????????????????????????????? 生产企业（签章）????????????? 　　　　　　　　 法定代表人（签字）年?? 月?? 日??????????????????????? 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） 1.国产非特殊用途化妆品备案申请表；2.产品名称命名依据；3.产品配方（不包括含量，限用物质除外）；4.产品生产工艺简述和简图；5.产品生产设备清单；6.产品质量安全控制要求；7.产品设计包装（含产品标签、产品说明书）；8.经省级食品药品监督管理部门指定的检验机构出具的检验报告及相关资料；9.产品中可能存在安全性风险物质的有关安全性评估资料；10.生产企业卫生许可证复印件；11.其他受托方的卫生许可证复印件（如有委托生产的）；12.委托生产协议复印件（如有委托生产的）；13.可能有助于备案的其他资料。如果实际生产企业与上述生产企业不同，或存在多个实际生产企业的，请填写此项。实际生产企业名称：实际生产企业地址：实际生产企业卫生许可证编号：生产企业与实际生产企业之间的关系 □委托生产 □同属一个集团其他需要说明的问题：附件2.XXXX配方表（示例）单一或复配原料原料序号标准中文名称化学名称或植物拉丁学名限用物质含量（%）使用目的着色剂CI号化学文摘索引号（CAS号）单一原料1水溶剂单一原料2矿脂增稠剂8009-03-8复配原料3水溶剂3羟苯甲酯0.1防腐剂3羟苯乙酯0.05防腐剂复配原料4水溶剂4库拉索芦荟（ALOE BARBADENSIS）叶提取物ALOE BARBADENSIS LEAF EXTRACT保湿成分单一原料5天然黄6着色剂CI75100单一原料6硬脂酸甘油酯乳化剂单一原料7三乙醇胺0.05%pH调节剂注：1.应以表格形式在同一张表中提供含原料序号、标准中文名称、限用物质含量、使用目的等内容的配方表，字号不小于小五号宋体。2.应提供全部原料的名称；复配原料必须以复配形式申报，并应标明各组分的名称。如配方中使用了香精原料，不须申报香精中具体香料组分的种类和含量，原料名称以“香精”命名。3.配方原料（含复配原料中的各组分）的中文名称应按《国际化妆品原料标准中文名称目录》使用标准中文名称，无国际化妆品原料命名（INCI名称）或未列入《国际化妆品原料标准中文名称目录》的应使用《中国药典》中的名称或化学名称或植物拉丁学名，不得使用商品名或俗名，但复配原料除外。4.着色剂应提供《化妆品卫生规范》中载明的着色剂索引号（简称CI号），无CI号的除外。5.含有动物脏器组织及血液制品提取物的，应提交原料的来源、质量规格和原料生产国允许使用的证明。6.凡在产品配方中使用来源于石油、煤焦油的碳氢化合物（单一组分的除外）的，应在产品配方中标明相关原料的化学文摘索引号（简称CAS号）。 7.《化妆品卫生规范》对限用物质原料有规格要求的，还应提交由原料生产商出具的该原料的质量规格证明。8.凡宣称为孕妇、哺乳期妇女、儿童或婴儿使用的产品，应当提供基于安全性考虑的配方设计原则（含配方整体分析报告）、原料的选择原则和要求、生产工艺、质量控制等内容的资料。PAGE 附表3：国产非特殊用途化妆品备案申 请 表（仅限于出口产品）? 产品名称?????????????????????????? 国家食品药品监督管理局制?填 表 说 明1.本申请表可从省级食品药品监督管理部门网站下载使用。? 2.本表申报内容及所有申报资料均须打印。3.本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。4.填写此表前，请认真阅读有关法规及国产非特殊用途化妆品备案管理办法。产品名称进口国或地区名称委托方名称生产企业名称地址邮编联系电话联系人生产企业卫生许可证编号有效期截至???? 年? 月?