结节性甲状腺肿临床路径表单.docVIP

PAGE 结节性甲状腺肿临床路径表单 适用对象：第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10: E04. 9） 行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD9CM-3：06.2-06.5） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤10天 时间 住院第1-4天（术前准备） 住院第2-5天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史、体格检查、初步诊断 完成病史及病程记录 开具常规实验室检查单和辅助检查单 上级医师查房、术前评估、确定手术方案 完成“术前小结”和上级医师查房记录 向患者及家属交待病情，签署“手术知情同意书” 麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署“麻醉知情同意书” 下达手术医嘱 实施手术 下达术后医嘱 完成手术记录和术后当天病程记录 向家属交待术中情况及注意事项 麻醉科医师术后随访 交班前医师查看术后患者情况并记录交班 重 点 医 嘱 长期医嘱： III级护理 普食 临时医嘱： 血常规，尿常规，粪常规 血糖、肝肾功能、血电解质 凝血功能 甲状腺功能 五官科会诊 心电图，心超 胸片，肺功能 颈部B超（甲状腺、颈淋巴结） 手术医嘱： 全麻下行（左侧、右侧、双侧）甲状腺（部分、次全、全）切除术+术中冰冻病理 带药：头孢呋辛2.0g 长期医嘱（术后）： Ⅰ级护理 术后6小时半流食 吸氧 心电监护 切口半管引流（根据手术情况） 临时医嘱： 头孢唑啉2.0g，ivgtt，qd*2天 备气切包 其他补液根据情况给予 主要 护理 工作 入院介绍、入院评估 健康宣教、心理护理 指导患者完成相关辅助检查 术前准备 定时巡视病房 观察病情变化 术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理 定时巡视病房 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名 时间 住院第3-6天（术后第1日） 住院第4-7天（术后第2日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房：进行手术切口、并发症的评估，确定是否可以拔除切口引流管 完成日常病程记录和上级医师查房记录 医师查房 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： Ⅱ级护理 半流质 临时医嘱： 切口换药，拔除半管引流 明晨血电解质 长期医嘱： Ⅱ级护理 半流质 主 要 护 理 工 作 观察患者病情变化 健康宣教 饮食指导 书写护理病史 观察患者病情变化 健康宣教 饮食指导 书写护理病史 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　 　 　 　 　 　 医师 签名 　 　 时间 住院第5-8天（术后第3日） 住院第6-10天（术后第4-6日） 主 要 诊 疗 工 作 医师查房 完成病程记录 上级医师查房，确定患者出院日期 完成上级 出院日完成“出院总结”和“病历首页”的填写 切口换药，切口评估 向患者交待出院注意事项、复诊时间 通知出院 重 点 医 嘱 长期医嘱： III级护理 普食 长期医嘱： III级护理 普食 临时医嘱： 术后第5天拆线 通知出院 主 要 护 理 工 作 观察患者病情变化 健康宣教 饮食指导 书写护理病史 药物指导 观察患者病情变化 健康宣教 协助患者办理出院手续 出院指导 书写护理病史 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　 　 　 　 　 　 医师 签名