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医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请单位： （章） 法定代表人： （章） 主要负责人： 联系电话： 登记号： 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 表2 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 失效日期 年 月 《医疗机构执业许可证》登记号 所有制形式 （1）国营 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （6）股份制 （7）股份合作制 （ ） 隶属关系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ） 主 要 负 责 人 姓名 性别 □ 男 □ 女 出生年月 个人资质 最高学历 占地 平方米 面积 建筑 平方米 面积 建筑面积中 平方米 业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注 表7 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见 申请校验登记 需提交的资料 1.《医疗机构校验申请书》 2.《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件 3.身份证复印件 4.个人资质原件、复印件 5. 年度监测报告2次/年 上级主管单位 审核意见 （卫生院） 法人： 年 月 日 表8 校 验 结 论 登 记 事 项 校验年度： 校验日期： 年 月 日 校验结果（划√）： 合格（ ）暂缓（ ）暂缓至 年 月 日 暂缓原因： 不符合《医疗机构基本标准》 评审不合格 未参加评审 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 发布非法医疗广告 使用未经核准的名称 限期改正期间 违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》 其他条款 经办人签字： 初审人签字： 卫生监督部门 审核意见 签字： 年 月 日 《医疗机构执业许可证》年审汇总表 姓 名 性别 年龄 专 业 职 称 资格证书号 执业证书号 《医疗机构执业许可证》换证汇总表 姓 名 性别 年龄 专 业 职 称 资格证书号 执业证书号 - 4 -