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排放污染物许可证申请表 申请单位： （公章） 填表日期： 年 月 日  申请单位基本情况 单位全称： 法人代表： 联系电话： 传真电话： 环保负责人： 联系电话： 单位地址： 设区的市 县（市、区） 乡、镇及街（道、路） 号 邮政编码：□□□□□□ 地区代码：□□□□□□ 单位类别码：□ 隶属关系码：□ 企业规模码： 注册类型码：□□□ 行业代码：□□□□ 申报登记码：□□□□□□□□□□□废水污染物排放申请内容 排污口及编号 流域代码或海域代码 年废水排放量（吨） 最大日废水排放量（吨） 年排放天数 污染物名称 化学需氧量 氨氮 石油类 年排放量（吨） 最大日排放量（公斤） 排放浓度 所有排污口排放的污染物浓度不超过国家和地方规定的排放标准 削减期限后最大日排放量（公斤） 注：以上排放量均为各排污口排放的合计量。削减期为 年 月 日 填表人： 审核人： 负责人： 废气污染物排放申请内容 排放口及编号 污染物名称 烟尘 粉尘 SO2 年排放量（吨） 最大日排放量（公斤） 排放浓度、速率 所有排放口排放的污染物浓度、速率不超过国家和地方规定的排放标准 无组织排放监控浓度限值（mg/m3） 削减期限后最大日排放量（公斤） 注：以上排放量均为各排放口排放的合计量。削减期限为 年 月 日 填表人： 审核人： 负责人： 固体废物排放申请内容 固体废物名称 最低综合 利用率 （%） 处置（贮存）地点 年排放量 （吨） 削减期限后 每天最大 排放量（吨） 所有固体废物合计 注：削减期限为 年 月 日 填表人： 审核人： 负责人： 噪声排放申请内容 时 段 临近中高考期间（每年6月7日至7月10） 其它期间（每年7月11日至次年6月6日） 昼间（不含午间） 夜间及午间 昼间（不含午间） 夜间及午间 所有边界 边界噪声限值dB（A） 最高突发性噪声峰值 dB（A） 特定边界 边界噪声限值 dB（A） 最高突发性噪声峰值 dB（A） 削减期限后边界噪声限值dB（A） 注：“夜间”是指晚22点至晨6点之间，“午间”是指白天12点至14点之间。 削减期限为 年 月 日 填表人： 审核人： 负责人： 污染物排放削减方案简要说明 污染物排放削减方案简要说明（续） 申请事宜有关说明 废水污染物排放审批意见 允许排污口（编号） 流域代码或海域代码 每年最大允许排放废水量 吨 每天最大允许排放废水量 吨 污染物名称 化学需氧量 氨氮 石油类 每年最大允许排放量（吨） 每天最大允许排放量（公斤） 最大允许排放浓度 所有排污口排放的污染物浓度不得超过国家和地方规定的排放标准 削减期限后每天最大允许排放量（公斤） 注：以上核准的允许排放量均为各允许排污口排放的合计量。削减期为 年 月 日 填表人： 审核人： 负责人： 废气污染物排放审批意见 允许排放口 （编号）