第三.四.五章 容量治疗幻灯片.pptVIP

人体水分的分布 低血容量治疗原则 液体治疗的目标 临床工作中我们希望达到的最终结果是什么？Haljam?e H. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30. 提供每日基础液体需要量 维持正常的血容量和血液动力学稳定 补偿细胞间质和细胞内的液体流失 改善微循环 维持适当的血浆胶体渗透压 - COP 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 保证足够的氧运输 促进利尿 术中输液 晶体液 水分 电解质 酸碱平衡 目前关注的焦点晶体液和胶体液之间的争论 荟萃分析Choi et al. Crit Care Med 1999; 27:200 Haljam?e H McCunn M In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001 晶体液对血浆容量的作用 - 容积分布-对胶体渗透压的作用 经毛细血管液体交换 输注晶体液安全吗??Lang et al. 胶体液和晶体液对行腹部大手术病人组织氧张力的影响Anesth Analg 2001; 93: 405-9. 晶体 vs 胶体- 主动脉手术的临床经验 过量的晶体液负荷- 一个美容的问题?? 液体治疗和手术效果 Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617 Moretti EW et al.Anesth Analg 2003,96:611-617 有人推荐使用晶－胶兼顾的补液方案 毛细血管床 Haljam?e H McCunn M In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001 胶体的作用 – 重要性如何?? 为什么血浆容量支持治疗中要包括胶体? – 主要的争论……. 胶体 增加血管内液体容量 血液稀释作用 降低血液粘稠性 改善微循环 促进静脉回流 增加前负荷 增加心输出量 临床应用胶体液的指征? 胶体的作用Haljam?e H McCunn M. In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001 胶体的选择- 我们必须加以考虑 扩容能力 ? COP; 大分子在血管内停留时间 对凝血系统激活以及全身炎症反应综合征的影响 对 WBC – 内皮细胞相互作用的影响，也就是对微循环血流的影响 临床安全性，也就是引发副作用/过敏反应的潜在风险 不同种类胶体的COP和初始扩容能力 不同胶体特性的比较 静脉输入胶体的副作用 Haljam?e, 2005 人工合成胶体导致的过敏反应 Haljam?e, 2005. 新鲜冰冻血浆（FFP） 1、含血浆所有的蛋白和凝血因子； 2、每单位FFP使成人约增加2%～3%的凝血因子； 3、10～15ml/kg的FFP，可维持30%的凝血因子； 4、不稳定因子Ⅴ仅需5% ～ 20%，Ⅷ因子30%就能维持正常的凝血； 5、主要治疗凝血因子缺乏和华法令抗凝病人逆转的替代治疗； 6、可用于大量输血，补充血小板仍继续出血，纤维蛋白原↓； 7、加温37℃后输注，采用同型血浆，不强调必须同血型。 输血指征（ASA输血实践指南） 1、Hb＞100g/L，一般不输血 2、Hb＜60g/L，才需输血 3、Hb在60～100g/L，结合病人心肺功能情况以及术后是否有继续出血的可能，决定是否输血 输血的目的是维持适当的氧供 输血指征（我国卫生部输血指南，2000年） 1、Hb＞100g/L，不必输血 2、Hb＜70g/L，应考虑输入浓缩红细胞 3、Hb在70～100g/L，根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器的器质性病变，决定是否输血 急性大出血 出血量超过血容量的30%时，可输入全血 胶体的特性有利于HES的使用 良好的扩容作用 = 血液稀释 胶体的特性有利于HES的使用 对器官功能的影响 静脉输注胶体液的副作用 Haljam?e, H. In PERIOPERATIVE FLUID THERAPY. Marcel Dekker, Inc. publication. In press. 组织内沉积/ 搔痒/对器官功能的影响 由人工合成胶体导致的超敏性和过敏反应 Haljam?e, 2005. HES 130/0.4 – 其优点被广泛证实 更多的证据….. HES 130/0.4 ： 一种白细胞－内皮细胞活化的调节剂 在发生内毒素血症时保护微循环 临床使用胶体 - HES 130/0.4（万汶） 具有明显的优点 我们目前的常规液体治疗 何时输血??? Hébert et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-417 Hb (Hct) 和氧运输 基本概念 临