三级医院评审的准备工作__培训课件.pptVIP

（一）科室领导组织： 1.科室成立“医院评审准备领导小组”。 属临时性组织，科室主任为组长。并设一名联 络员，平时直接和“评审办公室”联系。 2.科室成立“科室质量与安全管理小组”。 为常设组织，由科主任、护士长和相关人员组 成，负责日常本科室质量与安全的管理及持续改 进。 上述两个小组成员名单三天内报医务科邮箱：yiwuk （二）实行职能部门与前勤科室联络制度： 职能部门既履行本部门的管理职能责任和评审准备工作，又要负责督导所联系科室评审准备工作的进度，也要检查准备工作的达标情况。 前勤各科室应当每天安排时间按条贯彻《医院评审标准》，并逐条落实。 各职能部门联系科室： 医务科 感染科 呼吸科 营养科 质管办 消化科 肾内科 党办 血内科 心脏科 药剂科 院办 普外科 胸外科 门办 除痛科 骨科 护理部 肛肠科 心外科 供应室 感染管科 泌尿科 尿石科 预防保健科 放射科 输血科 各职能部门联系科室： 人事科 血透科 中医科 财务科 妇科 产科 纠风办 计生科 儿科 保卫科 新生儿科 眼科 教学办 耳鼻喉科 口腔科 科研科 脑内科 脑外科 工会 伽玛刀 皮肤科 宣传科 针灸理疗科 核医学科 各职能部门联系科室： 团委 老干部科 放疗科 后勤办 后勤各科室 病案科 急诊和重症（ICU）科 麻醉科 网络 病理科 检验科 （三）涉及到全院层面内容的职能部门分工： 院办----《细则》中所涉及的“制度”，列出条目， 起草。 人事科---《细则》中所有“设置与建设类标准、 指南”，列出条目，购买。核查所有这类 科室。 门办----所有涉及门诊、急诊的“方案、流程 预案”类， “督导监测”类的列出条目， 起草。 医务科----所有涉及住院诊疗的“方案、流程、预 案”类，涉及“督导监测”类的列 出条 目，起草。“诊疗指南规范类”整理。 信息中心----《细则》第七章中， 住院重点疾病18 种（总例数、死亡例数、2周与1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用） 重要手术18种(32个)（总例数、死亡例数、术后非 预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用） 统计前三年的。 护理部----《标准细则》第五章内容。 党办-------《细则》中所涉及的“法律、法 规及评审方面的文件”，找出列项 打印购买。 质管办------《细则》所有涉及“科室有质 控小组，进行质控活动……”的,需 要统计分析的项目，分科列项备用。 上述分工内容可供咨询。 （四）具体分工： 1-《细则》第四章所列“独立责任科室”： 1)-独立责任科室包括：麻醉科、急诊科、重症医学科(ICU)、感染性疾病科、中医(中西结合)科、康复科、疼痛科、药剂科、检验科、病理科、医学影像科、输血科、医院感染管理科、血液净化科、营养科、放疗科与伽马刀、病案管理科、介入诊疗相关科室、核医学及其它特殊诊疗科室。 共19个科室或部门。 2)-本科室特有的“制度、计划、工作方案、应对预案、工作流程、专业技能培训、岗位职责、质控内容和指标、法律法规、各类记录登记”等，逐条查找，自行完善、逐项落实。 3)-各科室要厘清：(4月20日前报评审办) C项标准、B标准、A标准各自数目，可达标或不能达标数目，原因是什么？ 都有哪些统计指标，统计结果与分析。 4)-不能自行完成的列条上报。包括： 涉及到医院管理层面的。 涉及到其它临床和医技科室自己不能的。 其它需要医院协调解决的。 5)-请对口联络的职能部门及时督导： 进度。 难点。 2-临床科室必须立即统计与调研的数据和项目： 前三年，住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。（红皮书279页） 前三年，住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。（红皮书280页） 注：按标准规定的疾病和手术编码执行。 涉及“六个网报病种”的科室，统计分析所属病种的前三年情况。（见红皮书295-301页） 本科手术并发症（红皮书288页：肺梗塞、深静脉血栓、