终稿桥血管吻合口病变介入治疗..doc

桥血管吻合口病变介入治疗 首都医科大学附属安贞医院 胡宾 桥血管吻合口是冠状动脉动脉旁路移植（CABG）术后再狭窄的好发部位之一，其治疗包括药物治疗、再次CABG和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。由于粘连造成的手术操作难度大，可用的桥血管有限，患者多为老年人，合并多种疾病，围术期及术后并发症、死亡率发生率高等原因，目前国际上再次CABG的患者较少，而国内仅有个案报道，而药物治疗改善症状效果欠佳。经皮冠状动脉介入治疗( PCI) 因风险小,成功率高而备受青睐，故已成为处理桥血管吻合口病变的重要手段。 静脉桥血管吻合口病变的介入治疗 大隐静脉(SVG)作为第一个用于CABG 术的血管供体, 因其解剖位置表浅, 易于游离, 取材方便; 且有足够的长度, 适用于多支血管病变等优点, 至今仍然被广泛使用. 但术后静脉的再狭窄和闭塞严重影响了其远期通畅率, 有报道术后1, 5和10 年的开放率分别为93%、74%和41%。 在CABG术后1个月发生的SVG病变，一般由于血栓形成或技术操作原因引起，表现为桥血管闭塞或吻合口狭窄， CABG术后1～12个月出现缺血的原因通常为桥血管吻合口狭窄，桥血管远端吻合口狭窄对介入治疗反应较好，而桥血管与主动脉的近端吻合口狭窄常常存在致密的纤维组织，使再狭窄发生率增高。此时，选用对桥血管介入治疗效果较好，而术后1年根据情况而定，原则尽量行原位血管PCI。 SVG吻合口病变包括主动脉开口病变和远端吻合口病变。Brilakis等对91,355名行SVG桥血管介入治疗的患者分析后发现，近段吻合口病变占20.3%，远端吻合口病变为16.2%。 1 SVG主动脉开口病变 Abdel-Meguid等对68名静脉桥血管开口病变的患者进行PTCA或旋切术，结果显示，手术成功率为89.7%，平均随访23± 17月后，主要不良事件（包括死亡，心肌梗死，血运重建或因心脏病住院治疗）、出现心绞痛、死亡分别为64%， 50%， 13%，其中10 名患者出现心肌梗死，19名患者行靶血管重建术。Stephan等研究显示，定向旋切术治疗SVG静脉桥血管开口病变手术成功率高，并发症低，但再狭窄发生率高。定向旋磨术适用于严重钙化、成角的开口病变患者。也有报道准分子激光治疗206例开口病变的患者，手术成功率为90%，住院期间主要并发症为4%，随访6月，75%未出现主要不良心血管事件，总体的再狭窄发生率（51%的患者行造影随访）为39%，其中SVG桥血管开口病变为35%。 这些研究均提示，传统的球囊扩张、准分子激光及旋磨术治疗SVG开口病变，手术并发症及再狭窄发生率高，效果欠佳，可能与球囊扩张后弹性回缩，开口病变斑块负荷重有关，一些研究显示，支架置入术，手术成功率高，而并发症低，故目前首选支架置入术用于此类病变的治疗。 Nordrehaug等对19名SVG近端吻合口病变的患者植入自膨胀型支架，随访9月，三名患者需要再次血运重建，12名患者症状明显改善，可能与支架有较好的柔软性有关。Toutouzas等在18例SVG主动脉开口病变患者中应用覆膜支架取得较好效果，可能与带膜支架防止主动脉口内膜增生有关。Rechavia等共纳入29例SVG主动脉开口狭窄的患者，植入Palmaz or Paimaz-Schatz支架，随访30天，均无死亡、非Q波心肌梗死、支架血栓及CABG出现，进行了平均11±8月随访，1名患者死于心力衰竭，1名患者出现心肌梗死，24名患者未出现主要不良心血管事件。Rocha-Singh等也对植入金属裸支架（Palmaz-Schatz stent）的静脉桥血管开口或原位血管开口病变的41名患者进行随访，术后20名桥血管开口病变的患者行造影随访（平均5.8±1.8月），结果显示，7名患者出现再狭窄。这与Yamasaki等的研究结果一致。 Ahmed等在320例SVG主动脉开口病变患者中比较斑块去除术（准分子激光或定向旋切）联合支架置入（133例，共139处病变）和单纯支架置入（187例，共201处病变）的疗效。结果显示：两组PCI成功率（97.8% 比 97.4%，P=0.40）、并发症发生率（2.2% 比 2.6%，P=0.24）、1年TLR率（19.4% 比 18.2%，P=0.47）及无心脏事件生存率（69% 比 68%，P=0.48）无显著差别，未体现出斑块去除联合支架植入术在优于单纯支架植入术。 Kaplan等比较70例SVG主动脉开口病变患者使用DES（37例）和BMS（33例）的治疗效果。结果显示：DES组和BMS组的PCI成功率分别为94.6%和87.9%；住院期间的非Q波心肌梗死的发生率为8.1% 和12.1%（P=0.015），随访1年，与BMS组相比，DES组TLR率（5.4% 比 30.3