缺血性肠病，被冷遇的腹痛.docVIP

缺血性肠病，被冷遇的腹痛 　　缺血性肠病是一组疾病，缺乏特殊表现，临床表现很多样，用时髦话说叫“没个性”，因此，常常遭到“冷遇”，患者没听说过，医生又常忘到一边去了，即使偶尔想到，又会以“少见病”排除在外。真的少见吗？其实也不然。 　　肠道缺血有高发区 　　和体内其他脏器一样，肠道（小肠和大肠）也必须靠血液来供应氧气与养料，以维持正常生理活动和修复损害，这种供给应该是充分的，能和生理活动要求相匹配。 　　供应肠道的动脉主要有两支，即肠系膜上动脉与肠系膜下动脉（以下均简称“动脉”），它们都是从腹主动脉分出来的，上动脉主要供应小肠和右半结肠，它最后分出的直动脉，如果发生阻塞，会引起肠壁局部坏死。下动脉主要供应横结肠、降结肠、乙状结肠与直肠。从体表划分，上动脉“分管”右腹部和中腹部，下动脉“分管”左腹部，这种大致划分，对于临床病变定位很重要。此外，上、下动脉交界处的脾区（左上腹部），下动脉血液供应最远处（左中、下腹部），这两处由于解剖学上的原因，平素血液供应就比较薄弱，因而成为缺血的高发区。 　　肠道发生缺血的原因 　　血管管腔狭窄甚至堵塞 包括：血管炎症或痉挛，其最常见的原因是动脉粥样硬化造成的狭窄。而高血压心脏病、心肌梗死、心房纤颤，以及外伤骨折、长期卧床，都可发生栓子脱落，堵塞动脉血管。静脉感染、肿瘤浸润压迫、某些血液病和胰腺炎、胰腺癌的高凝集状态、口服避孕药等，都可造成静脉回流受阻，血流不畅通，同样也会造成肠道缺血的后果。 　　血流灌注不足 就像河道虽然没有狭窄或阻塞，但河水流量不足，也会发生干旱一样，严重心衰、低血压休克、败血症、严重脱水等会造成肠壁血流急剧减少。 　　需要补充的是，和肠壁其他层次相比，黏膜层细胞高度分化、分裂迅速、耗氧最多，因而对于缺血最为敏感，损伤性的病理改变，在黏膜层出现得也最早、最重。 　　肠道缺血后会发生的病症 　　肠道缺血的临床症状，取决于缺血发生的原因、范围、严重程度，特别是与发生的快慢等因素有关。共同的症状则是腹痛。 　　急性缺血性结肠炎 表现为突然发生的腹痛，开始时部位不甚明确，后逐渐定位至左侧腹部，绞痛性质，阵发性加重，同时伴有恶心、呕吐，常有腹泻，开始为稀水便或软便，进展成黏液血便、鲜血或暗红色血便。进食后上述症状明显加重为其特点。患者常有轻到中度发热。初起病时，腹部检查发现的异常很少，或只有轻度压痛，与腹痛的严重程度很不相称，是本病的特征。 　　大多数患者经过治疗后可以痊愈。约5%的较急性患者，腹痛不但特别严重，且位于上腹部和肚脐周围，同时伴有休克、心跳加快，腹部广泛压痛和腹肌紧张，说明已有广泛腹膜炎，这种情况称为坏死性缺血性结肠炎，常提示小肠也有损害，病情危重。 　　慢性缺血性结肠炎 少数急性病变未能恢复，损害从黏膜深入肠壁肌层，约经数月，溃疡形成瘢痕，纤维组织增生造成肠管狭窄，出现慢性肠梗阻症状，腹绞痛、腹胀、排气排便减少或无，也可有腹泻和便血。少数患者并无急性过程，或有一过性“莫名其妙”腹痛已数年，开始出现梗阻症状，都是慢性缺血性结肠炎了。 　　特别要提出的是另一种类型――慢性肠道缺血，病程大多较长（两年以上）。主要是在肠道运动增强如进餐时，反复出现肠血流量不足，发生腹痛，通俗称为“肠绞痛”。除少数表现为隐痛外，绞痛是突出症状。痛有两个特点：一是发生在进餐后10分钟左右，尤其是饱餐后发作，随着病情进展，平常吃饭也会痛起来;二是蹲下或俯卧时，疼痛可缓解。由于病情逐渐加重，患者严重“恐食”，加上腹泻或便秘、腹胀甚至呕吐，往往消瘦明显，还会让患者产生“恐癌症”。检查除发现多有心脑血管病同时存在，或有营养不良。 　　诊断应该从三个方面进行 　　诊断包括：临床表现、特殊检查、鉴别诊断，三者中强调重视临床表现。 　　当上面所述的那些症状发生在老年人身上（国内报告平均67岁），又有糖尿病、动脉硬化、冠心病、高血压、高脂血症、心律失常等基础病变时，只要想到这个病，诊断就完成了一半。 　　虽然特殊检查对诊断疾病有重要参考价值，但应根据发病时间来选择。 　　首选结肠镜检查 争取在72小时内完成，重点是左半结肠。急性期镜下可见黏膜充血、水肿、糜烂、浅表溃疡及血管网消失，不过这些改变并无特殊性，如果病理活检发现纤维素血栓和含铁血黄素，则是诊断的根据。晚期，尤其是慢性者可见结节性病变、皱襞增厚。 　　腹部钡餐透视或拍片 对于急性期肠穿孔、慢性期肠狭窄意义较大。 　　腹部CT、彩色多普勒超声简便易行 该检查有一定临床价值。数字减影血管造影（DSA）虽然是诊断本病的金标准，并且可降低病死率，但要求条件较高，广泛使用受到限制。 　　需与之区别的四种疾病 　　即使根据临床和一般检查，缺血性肠病并没有“鲜明的个性”，所以还要注意和一些常见而又类似的病区别，它们