【2017年整理】NCCN乳腺癌治疗指南述.docVIP

·专家论坛· ２００７年ＮＣＣＮ乳腺癌治疗指南述评杨名添　连臻强作者单位：５１００６０广州，华南肿瘤学国家重点实验室、中山大学肿瘤防治中心胸科　　在乳腺癌治疗中，应合理、规范地运用各种治疗手段以期达到最好的治疗效果，又尽可能减少副作用。美国国家综合癌症中心（ＮＣＣＮ）出版的乳腺癌治疗临床指南一直都受到临床医生的推崇。２００７年，ＮＣＣＮ乳腺癌临床指南又作了修订，很值得认真学习并结合我们的临床实践经验加以研究。由于ＮＣＣＮ乳腺癌临床指南的范围广、内容多，本文仅介绍其部分内容并提出一些粗浅的看法，供同道匡正。１　非浸润性乳腺癌的治疗１．１　小叶原位癌的治疗　　小叶原位癌首次治疗可选择临床观察。对绝经前患者行三苯氧胺治疗，对绝经后患者行三苯氧胺或雷洛昔芬治疗，以降低其危险性。在特殊的情况下，可作双侧乳腺切除，有条件行乳腺重建。　　评： 　　●在我国，对小叶原位癌一般都作患侧乳腺切除（可Ｉ期重建）；病灶孤立者可作区段切除后选择临床观察。带瘤观察较难接受，双侧乳腺切除更难接受，因我国的乳腺癌发病率毕竟比西方国家低，双侧乳腺癌更少。　　●小叶原位癌如果选择临床观察，ＮＣＣＮ乳腺癌临床指南未提及激素受体状况，对受体阴性者内分泌治疗的效果如何，值得考虑。　　●雷洛昔芬首次被ＮＣＣＮ临床指南列为预防乳腺癌的用药。雷洛昔芬起初是用于治疗绝经后妇女骨质疏松，但后来发现其可以降低妇女患乳腺癌的风险， 其优点是不会引起子宫内膜增厚和子宫内膜癌。这是很令人感兴趣的研究成果。１．２　导管内癌（ＤＣＩＳ）的治疗１．２．１　区段切除，无需行腋窝清扫，术后应作放疗。１．２．２　全乳腺切除，无需行腋窝清扫，有条件可作乳房重建术。１．２．３　如果肿瘤＜０．５ｃｍ，且为单个病灶，组织学分级较低，也可单纯行区段切除术。　　在行保乳手术时，若切缘阳性，可行再切除以达到切缘阴性；若切缘不能达到阴性，应行全乳腺切除。　　放疗时，行全乳腺放疗及对瘤床行追加剂量放疗，对于５０岁以下的年轻患者尤其要追加剂量放疗。目前，部分乳腺放疗（ＰＢＩ）仅仅适用于前瞻性的临床研究。前瞻性的研究表明，对于ＤＣＩＳ的患者来说，全乳腺放疗可降低同侧乳腺癌的局部复发率。部分ＤＣＩＳ患者可单行区段切除术（尤其对愿意接受局部复发率较高者），术后不行放疗，但此部分患者要根据局部复发的危险性、年龄、伴随的疾病、肿瘤大小、组织学分级及切缘的情况进行选择。　　一般来说，对单纯ＤＣＩＳ的患者是无需作腋窝淋巴结分期的。但部分ＤＣＩＳ 的患者在术中可能会发现有浸润性癌的成分。因此，可考虑行前哨淋巴结活检， 以判断腋窝淋巴结的状态。　　评： 　　●ＤＣＩＳ常为多发，必须将临床可疑病灶都包括在切除范围内。　　●临床上偶见ＤＣＩＳ有腋窝淋巴结甚至远处转移（约２％），可能对ＤＣＩＳ的诊断有误或其有特殊的生物学行为。因此，对ＤＣＩＳ的诊断要非常慎重（常需多层切片），手术后同样要严格随诊。２　可手术的浸润性乳腺癌（包括Ⅰ期、Ⅱ期和Ｔ３Ｎ１Ｍ０）的治疗２．１　区段切除及腋窝淋巴结分期　　如果术后淋巴结阴性，行全乳腺放疗及瘤床追加剂量放疗。如果有１～３个淋巴结阳性，行全乳腺放疗及瘤床追加剂量放疗，也可考虑行锁骨上区和内乳区行放疗。如果４个或以上淋巴结阳性，行全乳腺、瘤床追加剂量及锁骨上区放疗， 可考虑行内乳淋巴结放疗。如果内乳淋巴结临床上或病理学阳性，应行内乳淋巴结放疗。部分乳腺放疗（ＰＢＩ）仅仅适用于前瞻性的临床研究。放疗可和ＣＭＦ方案化疗同时进行，也可于化疗后进行。　　对于７０岁或以上、ＥＲ阳性、淋巴结阴性、Ｔ１的患者，术后如果接受内分泌治疗，可免行术后放疗。２．２　全乳腺切除及腋窝淋巴结分期　　淋巴结阴性，肿瘤≤５ｃｍ，阴性切缘≥１ｍｍ，术后无需放疗；如果肿瘤≤５ ｃｍ，但切缘＜１ｍｍ，建议行胸壁放疗；如果肿瘤＞５ｃｍ，或切缘阳性，术后应行胸壁放疗，可考虑对锁骨上区及内乳区行放疗。　　淋巴结阳性：若１～３个淋巴结阳性，可考虑化疗后对胸壁和锁骨上区行放疗，同时可考虑包括内乳区的放疗；若４个或以上的淋巴结阳性，应在化疗后行胸壁及锁骨上区放疗，可考虑行内乳区放疗。　　如果内乳淋巴结临床上或病理学阳性，应行内乳淋巴结放疗。２．３　腋窝淋巴结分期的临床方法２．３．１前哨淋巴结活检　　活检条件为：临床Ⅰ、Ⅱ患者且腋窝淋巴结阴性（包括临床考虑淋巴结阳性，但细针穿刺活检阴性）；术前未行放、化疗；具备有相当经验行腋窝淋巴结活检术的专业队伍（包括外科医生、影像医生、放射核医学医生和病理医生）。　　术中如果前哨淋巴结阴性，可免除腋窝第Ⅰ、Ⅱ水平清扫；如果前哨淋巴结阳性或状态不明确，行腋窝第Ⅰ、Ⅱ水平清扫。２．３．２　腋窝淋巴结清扫　　如果不符合腋窝前哨淋巴结活检术的条件，则行腋窝第Ⅰ、Ⅱ水平的清扫。如果术中第Ⅱ水平淋巴结肉眼估计有癌转移，腋窝清扫范围应