【2017年整理】NCCN止吐指南解读.docVIP

PAGE PAGE 10 NCCN止吐临床实践指南（2009 V.4.）解读 孙元珏，姚阳 200233 上海，上海交通大学附属第六人民医院肿瘤内科 【关键词】 CINV；止吐药物治疗；5-HT3受体拮抗剂；NK-1受体拮抗剂 化疗是恶性肿瘤主要治疗方法之一，而恶心、呕吐又是最常见的化疗不良反应之一。急性剧烈的恶心、呕吐可能导致患者脱水、电解质紊乱、营养不良，严重者可能因消化道粘膜损伤而出血、感染甚至死亡，从而使患者对化疗心存恐惧，依从性明显降低，结果导致化疗药物减或中止化疗，严重影响治疗效果。因此，尽可能预防和减轻化疗诱发的恶心、呕吐，是保证化疗顺利进行的重要环节之一。 美国国家癌症综合网络（National Comprehansive Cancer Network，NCCN）是由美国21家综合性癌症中心组成的非营利性学术联盟，其制订的《NCCN肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，目前也已成为全球各国肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。由于目前抗肿瘤药物日新月异，止吐药物和治疗方案也发展迅猛，因此，2009年NCCN已对止吐临床实践指南进行了第4次更新，本文就第4版指南进行详细解读，帮助国内肿瘤专科医师更全面、更透彻地了解当今防治肿瘤放、化疗引起的恶心、呕吐的新理念、新方法、新药物，进一步规范我国的止吐治疗。 1.化疗诱导的恶心、呕吐（Chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV）1.1 CINV的分类 CINV按照发生的时间，可分为预期性、急性和迟发性三大类[1]。 预期性（anticipatory）CINV指既往化疗中出现过难以控制的CINV的患者，在下一周期化疗开始前即发生恶心、呕吐，见于18%-57%有过化疗的患者,恶心比呕吐更常见[2,3]。年轻患者更容易发生预期性CINV，其原因可能是他们比老年患者既往接受的化疗更强烈，或呕吐控制不佳有关[4]。此类CINV与疾病本身、化疗方案无关，精神心理因素是其主要原因[5]，与以往化疗CINV控制不良有关，一旦发生，现有止吐药物治疗基本无效，可采取镇静、行为调节、系统脱敏等治疗手段。 急性（acute）CINV通常在使用化疗药物后24h内发生，5-6h达到高峰，可能持续18h以上，之后停止呕吐或转为慢性呕吐。此类CINV程度最为严重，与化疗药物导致的肠嗜铬细胞释放5-羟色胺（5-HT）有关。5-HT3受体拮抗剂联合糖皮质激素是常用的治疗方案，急性症状若不能及时有效控制，则会增加迟发性（delayed）CINV的发生风险，并增加以后止吐治疗的难度。 迟发性（delayed）CINV一般发生于化疗后24-48h，有时可持续1周，有研究表明约40%-50%的化疗患者会出现此类反应[6]。多发生在使用顺铂、卡铂、环磷酰胺和/或阿霉素等药物化疗间期。此类反应发生晚、持续时间较长、症状相对较轻，在临床上易被忽视，对患者的后续化疗、营养状况及生活质量影响较大。其发生机制不明，可能与P物质介导、血脑屏障受损、胃肠动力减退及肾上腺激素分泌等因素有关[7]。 1.2 CINV的发生机制 目前认为CINV主要通过以下途径引起：一是化疗药物刺激胃肠道，嗜铬细胞释放神经递质，神经递质与相应受体结合，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；二是化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受器激发区（CTZ），进而传递至呕吐中枢引发呕吐；三是感觉、精神因子直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于预期性CINV[5]。 导致呕吐的神经递质主要有多巴胺、组胺、5-羟色胺、P物质等，其中多巴胺、5-羟色胺、P物质是与CINV最相关的3种神经递质，分别与相应的多巴胺受体2、5-HT3受体、NK-1受体结合，刺激CTZ和呕吐中枢，诱发呕吐反应[8]。 1.3 CINV的影响因素 影响恶心、呕吐的因素分药物和非药物亮点。药物因素与化疗药物致吐作用的强弱、药物单次剂量、用法以及既往化疗是否合理有效应用止吐药物等有关。依据致吐强度2009年NCCN止吐临床实践指南第4版将常用抗肿瘤药物分为高度、中度、低度、极低度4级（表1,2）[9,10]。非药物因素包括年龄、性别、酒精摄入耐受量、妊娠期呕吐程度、既往化疗恶心呕吐程度等。通常年轻、女性、酒量差、既往妊娠呕吐反应重、既往化疗恶心呕吐控制不良的患者，恶心、呕吐的风险增大[11-13]。大约70%-80%接受化疗的癌症患者体验过恶心、呕吐[14,15]，10%-44%的患者体验过预期性恶心、呕吐[16-19]，恶心比呕吐往往更常见[20]。 表1 抗肿瘤药物（静脉）致吐风险分级[9,10] 致吐水平 呕吐频率（%） 药物及剂量 高度 ＞90 AC(阿霉素或表阿霉素+环磷酰胺) 卡莫司汀＞250 mg/m2