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小灯泡大隐患 　　1972年12月29日，东方航空401号航班在美国佛罗里达州迈阿密国际机场降落时坠毁，机上99人遇难。事故起因于一个小灯泡，却引出了大事故。此次坠机事故暴露出了潜藏在所有商用飞机驾驶机组的大隐患。 　　1972年12月29日，一架从美国纽约起飞的大型喷气客机东方航空401号航班正飞往佛罗里达，准备降落在迈阿密。这款洛歇三星L-1011机型（Lockheed L-1011 TriStar）是当时世界上最先进的民航客机。机上共乘坐了176人。 　　临近午夜时分，飞机到达迈阿密国际机场附近准备降落，机组人员开始进行一系列着陆检测。检测时发现，用于显示前起落架被锁定的灯没有亮。因此，机组人员无法确定前起落架是否已经锁定。如果没有锁定，着陆将是一场灾难。 　　随机工程师随即打开了驾驶舱内的所有警示灯，看灯泡是否有问题。检测结果，前起落架显示灯仍然没有反应。机长认为有可能是灯泡或起落架坏了。 　　地面空管塔台收到401号航班的汇报后，指示401号航班爬升到6100m，然后在机场附近绕圈，直到问题得到解决。 　　三星客机装有当时最先进的自动驾驶仪，能够自行让飞机着陆。为了集中人力解决前起落架显示灯的问题，机长指示打开自动驾驶仪，让飞机维持在6100 m的高空。而此时所有机组人员则都开始集中精力对付那个不亮的显示灯，试图解决问题。 　　他们茫然不知――飞机即将滑向深渊。 　　坠入沼泽 　　在迈阿密国际机场，塔台管制员刚刚处理完另一架喷气机上的问题。此时他注意到，401号航班好像已经从6100m降到270m了。随后他联系了401号询问情况，机长回答情况还好，他们马上就能转向回去。听到这样的回答，他便没有再给予过多的关注――在一长串雷达扫描数据中，有一两个出错并不稀奇。 　　直到机长终于确定起落架已经被锁定时，突然发现了高度的问题。但是一切已经太迟了，401号已降到了海平面的位置，呼啸着坠入了下面的沼泽。随即，一个大火球撕碎了机舱。 　　沼泽中的水浇灭了最初的火焰。但是2万L喷气机燃油已经泄漏到沼泽中。只需一个小火星，就能引发一场致命的大火。情况十分紧急。 　　在现场目击者的帮助下，坠机后不到半个小时，海岸警卫队的直升机终于在一片黑暗中找到了坠机地点。 　　沼泽救了绝大多数人的命，因为飞机解体的时候，它吸收了所有的能量。因此，飞机只是解体，而没有爆炸。另外沼泽中的泥浆还封住了幸存者的伤口，避免让许多人失血而亡。 　　但沼泽也使一些幸存者面临着致命的危险。他们的伤口被沼泽黑泥中一种名为气性坏疽的细菌感染，这种细菌能在两天之内夺人性命。 　　最终，在此次坠机事件中，共有77人生还，99人遇难。遇难者包括机长和第一副驾驶。 　　这是大型喷气客机首次坠毁，也是当时美国民航史上死亡人数最多的空难。 　　疑云重重 　　对于事故调查人员来说，坠机地点本身就是一条重要的线索。残骸分布的区域很大，说明飞机在撞上沼泽的时候，机头是仰起的，和在机场着陆的姿势差不多，整个降落过程显然非常缓慢。 　　调查人员检查了飞机的残骸。他们测试了飞行控制系统、引擎、仪表，以及电力系统和液压系统。测试结果显示，飞机运行情况良好。而且飞机在无人控制的情况下，也曾自行停留在6100m的高空，因此他们没有发现可能导致飞机坠毁的机械原因。 　　那么，会不会是自动驾驶仪失灵了？ 　　飞机的自动驾驶仪的控制电脑在事件中幸存下来，调查人员将其安装在另一架三星客机上，然后让客机沿着401号航班的路线飞行。 　　这一次，自动驾驶仪让飞机保持在了6100m的高空。那么，事发当晚它为什么没有做到呢？ 　　除此之外，还有一个问题十分关键：为什么迈阿密塔台没有警告机组人员飞机在下降？ 　　迈阿密塔台刚刚配备了世界上最先进的三维雷达。塔台管制员可以了解到飞机的的方位、高度和速度。 　　调查人员研究了当时那位管制员的对话记录，发现在坠机当晚，另一架飞机转移了他的大部分注意力。管制员当时另有5架飞机要监控，而且还要处理一架飞机紧急着陆后的事宜。就在那时，他注意到401号航班的高度下降到了270m。 　　他看到这个数据的时候，感觉很奇怪。但是他的第一反应并不是飞机出了问题，而是以为新装上的雷达运行不畅。所以，他并没有直接警告机组人员。跟机长通过话后，他更加确信401号航班没有问题。 　　并且在当时那个年代，美国空中交通管制政府法规对进场管制员的要求是：让飞机之间保持距离，而没有要求他们留意飞机的对地高度，因此这不属于管制员的工作范畴。 　　一个灯泡引发的灾难 　　那么，飞机自身的警报系统为什么没有向机组警示危险的临近呢？ 　　三星L-1011机型上都装有一个警铃，一旦飞机的高度与飞行员的设定上下误差达到76m，警铃就会响起。