个案护理案例胎膜早破__培训课件.pptx

个案分享胎膜早破病人的护理 内容提纲病例介绍护理评估护理诊断及目标护理措施护理评价定义胎膜早破是指在临产前胎膜自然破裂，是产科常见的分娩期并发症，其发生率约占分娩总数的2.7%～17.0%。胎膜早破对孕妇及胎儿都会产生严重影响，常可造成孕妇早产、宫内感染及产褥感染等，还可造成胎儿脐带脱垂、胎儿窘迫、胎儿早产、新生儿窒息甚至围生儿死亡等。病因病例介绍病史个 人信 息姓名：张小丽 性别：女 年龄：31民族：汉族 职业：工人 出生地：广东入 院诊 断1.胎膜早破2.孕1产0，妊娠38+1周，头位，单活胎 主 诉停经38+1周，阴道流液两小时入院既往史既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史及输血史护理评估护理评估020103身心状况相关检查健康史发育正常、营养良好，神 志清楚，脊柱四肢无畸形、运动自如。病人因突然阴道流血而感到少许焦虑，担心胎儿安危以及自己的健康。行入院查体以及相关实验室及辅助检查孕1产0，妊娠38+1周，孕妇于2016-12-18 02:00左右无明显诱因出现少量阴道流液，色中，无异味，无腹痛及阴道流血，遂急 诊入我院待产。孕期饮食、睡眠良好，大小便正常，体重增加14kg。护理评估入院评估※生命体征：血压：121/66mmHg、脉搏：78次/分、呼吸：18次/分、体温36.6次/分※宫高腹围：宫高30.4cm，腹围104cm※骨盆外测量：25cm-27cm-20cm-9.0cm※微量血糖：5.2mmol/L※Barthel指数评定量表：100分护理评估实验室检查实验室检查：血常规：白细胞计数WBC（11.83×10^9/L）↑红细胞计数RBC（3.44×10^12/L）↓中性粒细胞总数NEU（10.14×10^9/L）↑中性粒细胞百分数GRA%（85.7%）↑淋巴细胞百分数LYN%（10.2%）↓血红蛋白HGB（102g/L）↓护理评估辅助检查B超显示：双顶径9.4cm，头围33.38cm，腹围33.63cm肱骨径5.9cm，股骨径6.5cm，胎心率138次/分最大羊水池深度3.3cm，羊水指数：11.6cm妊娠38+1，ROA，宫内单活胎治疗治疗1.急查血常规、尿常规、凝血常规等2.监测血压，胎心电子监护NST了解胎儿宫内情况3.阴道检查，肛门指检，会阴抹洗Bid4.NS100ml+头孢呋辛钠1.5g VD Bid5.在腰硬联合麻醉下行剖宫产术6.留置导尿，缩宫素注射液10iu IM Bid，达肝素钠注射 液2500iu 皮下注射Qd，蛋白琥珀酸铁口服溶液15ml口服 Bid护理诊断及目标有胎儿受伤的危险 与早产及脐带脱垂导致胎儿窘迫有关（首优）诊断二诊断三诊断一护理诊断焦虑 与未知胎儿的预后和自己的安危有关有感染的危险 与胎膜破裂细菌容易入侵宫腔有关疼痛 与手术切口有关诊断四护理目标1.病人无感染征象，体温、白细胞计数正常2.胎儿顺利出生，无其他并发症发生3.病人术后疼痛能得到缓解4.病人能描述自己的焦虑，并陈述心理舒适度有所增加护理措施有胎儿受伤的危险护理措施1.孕妇胎膜早破且胎先露未衔接，指导卧床休息，以左侧卧位为主，尽量避免剧烈翻身和坐位或站立位。2.注意监测胎心变化。3.行阴道检查确定有无隐形脐带脱垂，密切监测产程，监测胎膜、羊水性状及量、有无阴道流血情况、宫缩、腹痛、宫颈扩张、先露等，若有脐带先露或脱垂,做好随时结束分娩的准备。有胎儿受伤的危险护理措施(胎膜早破患者阴道检查随情况而定，尽量减少检查次数以降低感染风险)。4.低流量吸氧：2L/min，预防缺氧。5.遵医嘱临产前给予一级护理，按常规至少每1小时巡视患者一次，监测患者病情变化。有感染的危险护理措施1.一般护理：提供清洁、舒适的病房环境（温度22-24度，湿度50-60%，协助擦汗、更衣、更换床单位）；及时补充营养、热量和水分（鼓励产妇在宫缩间歇期少量多次进食高热量、易消化、清淡饮食），以保证体力；指导产妇有尿时及时排尿(一般鼓励2-4h排尿一次)等。有感染的危险护理措施2.保持外阴清洁，指导使用吸水性好的会阴垫垫于外阴，勤换会阴垫，保持清洁干燥（一般每4h指导更换一次会阴垫，或分泌物浸湿达2/3或以上时及时更换）。3.行会阴擦洗，每日2次。4.观察生命体征（每4-6h测体温、血压1次，若发现有异常，酌情增加次数）及实验室检查结果（WBC、NEU等）。有感染的危险护理措施产后：1.注意密切监测生命体征，特别是体温，前12小时每4小时/次，若体温正常，改为每天4次。观察产后阴道流血情况、恶露情况。2.做好会阴部护理,保持干燥清洁；指导会阴擦洗，每日2次；大便后用温水清洗会阴。护理措施疼痛1.静脉留置镇痛泵进行镇痛治