介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書.docVIP

富谷町住宅改修事前相談票 相談日 平成　　年　　月　　日 相談者 　 本人との関係（ＣＭ?その他：　　　　　　　　　　　　　　） 被保険者氏名 本人の所在 在宅 在宅 以外 入院?入所?その他　：（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 退院?退所日　→　決定?予定（　　　月　　　日　）　?　未定 住宅の所有者 本人 本人 以外 所有者名　　　　　　　　　　　　　　本人との関係（　　　　　　　） 改修の内容? 箇所及び規模 (該当種別に〇) 　　　　　　　　　　　　　　　　（改修箇所） 手すりの取り付け　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 段差の解消　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 床材の変更　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 扉の取り替え　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 洋式便器の取り替え　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ⑥　その他付帯工事　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 改　修　費　用 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　円 住宅改修区分 初回 今回が (　)回目 　前改修箇所（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　前改修金額（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　） 　専門家からの アドバイス等 なし あり アドバイス内容（書類の添付でも可） 助言者 ： 地域リハビリテーション?その他（　　　　　　　　　　　　） 富　谷　町　記　入　欄 添付書類確認 □　理由書 □　見積書 □ 図　面　 □ 改修前の写真(日付入り) (□　承諾書　：住宅所有者が本人以外の場合） □　ケアプラン（第１～３表） 着工可否 　□　可　→　申請書に申請番号を記入して渡す 　□　否 確認事項 □　認定者 □　在宅確認 □　限度額　：　内　?　外 □　その他 決 裁 欄 課長 補佐 担当 収　受　印 受付職員 様式第５号 介護保険居宅介護?介護予防住宅改修費受領委任払い事前承認申請書 フリガナ 保険者番号 ０ ４ ４ ２ ３ ０ 被保険者氏名 被保険者番号 生年月日 　明　?　大　?　昭　　　　　年　　　月　　　日 要介護区分等 認定期間 □要支援（　１　?　２　）□要介護（　１　?　２　?　３　?　４　?　５　） （　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日） 住所 〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 住宅の所有者 被保険者との関係（　　　　　） 改修の内容? 箇所及び規模 富谷町長　　　　　　　　　あて 　上記のとおり，関係書類を添えて居宅介護?介護予防住宅改修費受領委任払い事前承認を申請します。 　　　　　　年　　月　　日 　　　　　　　 住　所 　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　電話番号 　（被保険者）　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 事業者 （受取人） 登録番号 住所 担当者名 事業者名 電話番号 代表者名 着工前 （提出書類の自己チェック） 着工予定日 　　年　　月　　日 改修予定費用 （裏面内訳Ｂ」） 　　　　　　　　　　　円 □　住宅改修事前相談票　　　　　　 　 □　住宅改修施工前の写真（日付の入ったもの） □　住宅改修が必要な理由書　　　　 　□　承諾書（所有者が被保険者でない場合） □　住宅改修工事費の見積書と内訳書　 □　ケアプラン（第１～３表） □　住宅改修箇所平面図 決裁欄 課長 課長補佐 担当 収受印 備考 改修予定費内訳 Ａ 住宅改修費の総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 Ｂ 保険対象改修額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 （※上限額２０万円） Ｃ Ｂのうち保険給付額（９割分）　　　　　　　　　　　　　　円 Ｂ×０．９（１円未満切り捨て） Ｄ Ｂのうち自己負担額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 （※領収書の金額と一致していること） Ｂ－Ｃ Ｅ 保険対象外改修費用額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 Ｆ 被保険者支払額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 Ｄ＋Ｅ 富谷町　 住宅改修に係る承諾書 私が所有する