人を対象とする研究計画等審査申請書（様式1）.docVIP

「中京大学研究倫理規程」を確認しました。 「中京大学における人を対象とする研究に関する倫理規程」を確認しました。 「倫理審査に関する申請の必要性自己判断チェックシート」により申請の必要性を確認しました。 　　 　　　※申請の必要性に関する結果までのルートを該当する番号で記入してください。 例）①　→　②　→　③　→　④-１　→　④-2 中京大学における人を対象とする研究に関する倫理審査申請書 年月日 中　京　大　学　長 申　請　者 （所属） （職名） （氏名） 印 (申請者が大学院生の場合は、職名欄に学籍番号と学年を記入のこと) Ⅰ．研究計画等の概要 審査区分 研究計画　研究計画変更　その他（　） 研究課題名 研究費区分 学内予算 公的研究費（研究費名：　） 民間からの研究費（助成金　受託研究　共同研究　奨学寄附金 　（出資団体名：　） その他（　） 研究代表者※申請者が学生の場合には、指導教員を記入のこと 氏　名 所　属 職　名 研究実施者 (研究分担者及び研究対象者等、研究に参加する方を記入のこと。また、参加者が学生の場合は、職名欄に学籍番号と学年を記入のこと) ※個人研究の場合は、以下をチェックのこと □申請者以外の研究実施者を伴わない個人研究 氏　名 所　属 職　名 研究実施期間（倫理審査が必要な研究実施期間を記入のこと） 　年　月　日　～　年　月　日 　倫理審査承認後　　　～　年　月　日 審査に必要な倫理指針何れか一つをチェックのこと 人を対象とする医学系研究に関する倫理指針 その他（　） 該当無し 研究実施場所 学内 名古屋キャンパス号館　階　部屋?施設名：　内線： 　　　　　　　　　　　 豊　田キャンパス　　 号館　階　部屋?施設名：　内線： 学外 　　施設名： 　　連絡先： 　　担当者名： その他 　　　 研究概要 ※この研究の意義?目的（研究によって解決しようとする課題とそれによる社会的意義）を含めて記述のこと 審査の判定に必要となる書類を添付のこと （例：研究対象者への説明文書、同意書、アンケート用紙） 研究の意義?目的 研究の方法?科学的合理性の根拠 研究に対する相談等への対応 研究成果の公表方法等 インフォームドコンセント （１）手続きの方法※何れか一つをチェックのこと 研究対象者から文書により同意を得る 研究対象者及び代諾者から文書により同意を得る 代諾者から文書により同意を得る → 親族　法定代理人　その他（　） 代諾者の選定方針： 質問に回答することをもって同意とみなす 同意を得ないで研究を行う 　（理由：　） その他（　） （２）説明の方法※何れか一つをチェックのこと 　説明文書を添えて口頭で説明する 　説明文書の配布のみで口頭による説明はしない 　説明文書を配布せず口頭のみで説明する （説明文書を配付しない理由：　） （口頭説明内容：　） 　その他（　） （３）説明の実施者※何れか一つをチェックのこと 　申請者 　申請者以外の者 　　　氏名： 　　　所属： 　　　職位： 人体から採取された試料について ※人由来の試料を使用しない場合には以下をチェックのこと （１）試料の種類 　血液 　その他（　） 人由来の試料を使用しない （２）試料の入手方法 　新規に採取する 　　　申請者が独自に採取する 　　　学内の研究実施者が採取する 　　　学外の研究実施者が採取する 　　　その他（　） 　既存の試料を使用する 　　　公的機関から入手可能な試料 　　　　機関名： 　　　　試料情報が記載された書類や契約書：　あり　なし 　　　その他（　） （３）採取の方法 （４）採取行為に伴う研究対象者の受ける不可避的な侵襲の有無 　なし 　あり 　　　侵襲の内容、緊急時の対応策、安全確認の方策等： （保管方法については、紛失のリスクがないことを判断できるよう記入のこと） （５）試料の保管 　研究期間中の保管場所： 　　　　　　　保管方法： 　研究終了後 直ちに廃棄する 　　年　月まで保管する 　保管が必要な理由（定めた期日の根拠）： 　研究期間終了後の保管場所： 　　　　　　　　　保管方法： 　 （６）試料の廃棄方法 （７）将来の研究に用いられる可能性または他の研究機関に提供する可能性 　（a）将来の研究に用いられる可能性 　　　なし 　　　あり（概括的な目的及び内容：　） 　（b）他の研究機関に提供