急性脑疝的临床诊断路径与处理1剖析.pptVIP

小儿急性脑水肿与颅内高压的内科治疗 颅内高压机制 颅内压：是颅腔内压力与大气压的比较，即颅内压与大气压之差。 脑疝：脑组织受压变形或移位常发生于生理性孔隙或脑池区域，即称脑疝（也称颅内高压危象） 急 性 颅 内 高 压 急症 比原发病的危害更为严重 具致残性及致死性 病历摘要 患儿男性，12岁 主诉：发热8天，排尿困难3天，神志不清1天 病历摘要 现病史： 8天前出现发热，38℃，伴咽痛、头痛、排尿次数减少，无血尿、尿急、尿痛。5天前出现呕吐1次，非喷射性，无咖啡样物，在当地拟“脑膜炎”治疗， 3天前出现排尿困难，伴双下肢无力，不能站立、行走，神志尚清，仍高热达39.4℃，无抽搐， 1天前病情加重，神志不清，间有双眼凝视， 半天前开始呼之不应、四肢瘫痪、呼吸困难、大汗淋漓、四肢冰冷，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝。 否认毒物接触或误服史，个人史、既往史及家族史无特殊。 病历摘要 病情急剧恶化，外院电传我院急诊科、神经科前往联合紧急会诊。 病历摘要 体格检查： T：38.4℃，HR：85次/分，R：34次/分，BP：128/83mmHg，SaO2：92％。 昏迷，中度脱水征，双瞳孔不等大，直径左侧2mm，右侧3mm，对光反射迟钝，颈强直，呼吸节律不整，间有双吸气，双肺呼吸音粗，对称，未闻及啰音，心音有力，律齐，心音搏动弥散，腹壁柔软，肝、脾肋下未及，肠鸣音减弱，四肢厥冷，双足背动脉减弱，毛细血管再充盈时间4秒。四肢肌力0级，肌张力减低，腹壁反射、提睾反射、膝反射、跖反射及病理征均未引出。 初步诊断？ 如何处理？ 急诊处理 呼吸、循环功能评估 神经系统评估 呼吸、循环功能评估 快速确认气道是否通畅，能否维持有效通气。 确认呼吸状态包括呼吸频率、呼吸节律、呼吸窘迫。 确认循环功能状态包括心率、心律、全身灌注（外周动脉搏动、皮肤灌注、尿量、血压等）。 皮肤灌注情况主要检查四肢温度、毛细血管再充盈时间（注意考虑环境温度，2秒以上考虑为灌注不良，存在休克可能）、皮肤颜色等。 本例患儿气道通畅，但呈现急性呼吸衰竭、休克征象。 神经系统评估 AVPU意识水平分级： A-Alert（醒觉） V-Responsive to Voice（对声音刺激有反应） P-Responsive to Pain（对疼痛刺激有反应） U- Unresponsive（对刺激无反应） 神经系统评估 本例患儿按上述分级标准评定为U级，约相当于改良Glasgow昏迷评分3分，为深昏迷。同时临床呈现Cushing三联征（呼吸减慢，脉搏徐缓有力，血压升高，为中重度颅内高压的表现，常为脑疝先兆），并提示颅内高压危象即脑疝形成。 急诊处理 呼吸、循环功能评估 神经系统评估 诊断 昏迷、瘫痪查因：急性脑脊髓膜炎？ 颅内高压危象 脑疝形成 脑功能衰竭 急性呼吸循环衰竭 感染性休克 治疗方案 确定优先的处理、基础生命支持 控制脑水肿，降低颅内压 再次评估各系统状况 确认转运的可行性与转运方案 确定优先的处理、基础生命支持 保证气道开放 保证足够的通气与氧合 保证足够的器官灌注 1.快速扩容并提高晶体渗透压 2.应用血管活性药物：如东莨菪碱、酚妥拉 明或低剂量多巴胺 3.提高胶体渗透压 ：白蛋白、血浆 确定优先的处理、基础生命支持 病情危重不宜转运，予就地抢救。鉴于基层医院不具备高级生命支持条件，未建立人工气道，予保持气道开放，监测并保证足够的通气与氧合。 同时必须保证足够的器官灌注，建立双管有效静脉通路，快速扩容并提高晶体渗透压，给予20ml/kg生理盐水于20分钟内静脉注入。 经再次评估，休克及呼吸衰竭仍然存在，循环状态未改善，继予第二、三组生理盐水（20ml/kg ，分别于20分钟内静脉注入）。 控制脑水肿 降低颅内压 20%甘露醇，间予速尿 本例患儿在会诊前2小时已应用20%甘露醇1g/kg，考虑颅内高压危象仍未解除，予第二组20%甘露醇1g/kg。30分钟后患儿瞳孔等圆等大，对光反射有改善，呼吸节律改善，双吸气消失。 再次评估各系统状况 患儿气道开放，呼吸节律规则 通气良好，纯氧吸入SaO2监测: 90％ 四肢冷，掌心毛细血管再充盈时间3秒，双下肢严重发绀并有大理石纹，双足背动脉搏动可及，足底毛细血管再充盈时间4秒以上，BP：126/80mHg， 留置尿管，尿量约1ml/kg·hr，提示肾灌注尚好。 AVP