《穿刺伤概述.docxVIP

穿刺伤概述专题提纲总结与推荐引言流行病学微生物学评估不伴感染的穿刺伤处理破伤风免疫接种清除异物伤口处理预防性应用抗生素穿刺伤感染的治疗抗生素治疗- 跖面伤口患者教育总结与推荐参考文献相关专题成人皮肤和软组织耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的治疗成人破伤风-白喉类毒素的预防接种成人骨髓炎概述疑似骨髓炎时的影像学检查方法总结Patient education: Taking care of cuts and scrapes (The Basics)Patient education: Tetanus (The Basics)Soft tissue infections following water exposure穿刺伤概述引言?—?穿刺伤(特别是脚的跖面)非常常见，且可发生于各年龄组。例如，在一项调查中发现因下肢创伤至急诊科就诊的患者超过7%有跖面穿刺伤[1]。患者因这些创伤就诊的原因多种多样，包括：询问是否需要破伤风免疫注射缓解疼痛治疗累及软组织或者肌肉骨骼结构的确切感染穿刺伤的临床特点和治疗方法总结在此。特定环境下(如水暴露)发生的穿刺伤将单独讨论。 (参见“Soft tissue infections following water exposure”)流行病学?—?穿刺伤可发生在多种情况下。跖面穿刺伤大多数是由钉子导致；玻璃、木材或除钉子外的其他金属物体都可导致穿刺伤，但相对少见。一项儿童病例系列研究发现，穿刺伤较常发生于5-10月份[2]。浅表伤口通常可愈合，不会发生并发症，而刺入较深的穿刺伤是发生更严重感染的危险因素。跖趾关节或其周围组织是承重区，所以此部位的穿刺伤通常刺入较深[3]。一项对患者人群为期7年的病例系列分析确定了发生感染的危险因素[4-6]。前脚掌穿刺伤或受伤时穿鞋的患者发生感染的风险增加。一项病例对照研究评估了146例穿刺伤住院患者，其中77人有糖尿病，一部分患者伴有神经病变[5]。糖尿病患者发生穿刺伤后就诊时间晚于没有糖尿病的患者(8.7日 vs 5.3日)，且更常发生骨髓炎(35% vs 13%)。糖尿病患者接受多次手术和下肢截肢的几率也分别是无糖尿病患者的5倍和46倍[6]。微生物学?—?并发于穿刺伤的感染可由多种微生物引起。金黄色葡萄球菌和β-溶血性链球菌是皮肤和软组织感染的常见原因，可在穿刺伤后引发伤口感染。海豚链球菌也可在制备食用新鲜海产品时引起并发于穿刺伤的感染[7]。在感染部位也可发现革兰阴性菌。铜绿假单胞菌常从穿网球鞋时发生跖面穿刺伤的患者中分离出，可能是潮湿的鞋内底提供了适合这种微生物生长的环境所致[8]。穿刺伤发生地点也会影响感染的致病菌。例如，畜棚场的穿刺伤要需考虑农场动物的肠道菌群为可能的病原体，而对于池塘附近发生的伤口，则应考虑产气单胞菌属的可能性。如果穿刺伤后发生骨髓炎，糖尿病患者中最常见致病菌为金黄色葡萄球菌，而非糖尿病的患者则为铜绿假单胞菌[5]。多微生物性骨髓炎更常见于糖尿病患者。评估?—?需详细询问病史以处理穿刺伤患者并识别其发生并发症的危险因素。下列信息对评估发生穿刺伤后的患者非常重要：穿刺物体的描述受伤的场景穿刺的深度如果是跖面穿刺伤，受伤时的穿鞋情况确定是否残留有异物受伤时间患者病史(特别是糖尿病、神经病变和血管疾病病史)体格检查应该包括广泛评估受累区域和确定受伤部位。应检查该部位是否有残留异物和感染征象。也应评估累及部位的血管和神经状态。临床医生需判断何时应进行该部位的X线平片检查或者其他影像学检查。X线平片检查的适应证包括但不限于如下[9]：伤口内部无法完全可见玻璃引起的深伤口患者认为还有异物残留如果穿刺物小、细、易碎、或脆如果穿刺物易于埋在皮肤表面下，例如缝纫针如果伴随过度的伤口疼痛、伤口局部压痛、皮下出现痛性包块或变色X线平片是否足够敏感以检测出异物取决于异物的密度、形态、大小和方向[9]。运用低穿透力的软组织X线平片可提高探测穿刺伤中异物的敏感性[9]。用于检测穿刺伤异物的其他技术包括：超声检查、计算机断层扫描和磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)。MRI未必能及时进行，且不能用于检测金属异物。然而，当其他检查技术无法检测出可疑异物的存在时，MRI是有帮助的。对于出现感染证据的患者，或尽管进行了局部伤口治疗和使用抗生素后感染仍复发的患者，我们推荐进行放射学检查以评估是否存在残留异物。MRI是确定是否存在软组织脓肿、脓毒性关节炎和骨髓炎的极佳工具(参见“成人骨髓炎概述”和“疑似骨髓炎时的影像学检查方法总结”)。对怀疑残留金属异物的患者应进行计算机断层扫描检查，而非MRI。因三相锝骨扫描缺乏解剖细节亦无特异性，所以三相锝骨扫描不能很好区分骨骼及受累软组织。异物导致急性骨创伤而未并发感染的患者也可引起骨扫描阳性。不伴