意外健康险赔理论及实务要点.ppt

考试大纲指定条款 意外险：《中国人民财产保险股份有限公司学生幼儿意外伤害保险条款》， 《学生幼儿附加意外医疗保险条款》，《学生幼儿附加住院医疗保险条款》，《中国人民财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》，《中国人民财产保险股份有限公司人身意外伤害保险条款》 * 投保方主要应就被保险人的风险状况进行告知，被动告知 * 从投保方来说，其告知义务主要体现在 1、合同订立时，应履行相对告知义务（即被询问则如实告知，如未被问及则可不必主动披露。）保险法第16条的规定“订立保险合同时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知” 2、保险合同订立后，保险标的的危险程度增加的应及时通知保险人（例如意外险中被保险人职业类别变更等） 3、保险合同有关事项变动时应及时通知保险人（例如受益人的变化；团体保单中被保险人的增减等） 4、保险事故发生后，应及时通知保险人。 这个非常重要，新的〈保险法〉21条在原保险法22条的基础上，对投保人或被保险人不履行及时通知义务制定了罚则。“故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确认的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。”——故意、重大过失、不可抗力。除不可抗力外，不履行及时通知都要承担因此带来的后果。 5、重复保险情况。 从保险方来说，主要是合同订立时保险人应主动说明条款内容，尤其是免责项。（主动告知） * 由于人身保险的复杂性，对于保险事故的发生，其起因究竟是意外还是自身疾病难以准确判断，常常是两者合力的结果。 渡边方式将事故寄予度分为从0%到100%的11个等级，分别为0%、10%……100%。 * 保险法中相关规定 《保险法》人身保险合同部分的第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、残疾或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。这说明，人身保险不适用代位追偿原则。 * * * 本保险合同由条款、保险单、投保单、批单和特别约定构成 * 广义的扶养包括抚养、赡养、扶养。 狭义的扶养专指夫妻和兄弟姐妹平辈间相互供养的法律责任。 * 无民事行为能力人包括不满10周岁的未成年人及不能辨认自己行为的精神病人。 从以上法条可见：对于不能辨认自己行为的精神病人，即使其父母也不能为他们投保以死亡为给付保险金条件的险种。 根据保险监管机构的相关文件规定：未成年人人身保险的死亡给付保险金额为: 1、北京、上海、深圳、广州等地可达10万元； 2、其他地区不得超过5万元； 3、以上均指累计死亡保险金额。 * 投保人即被保险人本人的情况，当然满足条件。 订立纯粹使被保险人获益的保险合同，如无被保险人同意，应认为合同有效，保险人不得因此认为合同无效。 按照弃权与禁止反言的原则。保险人如果在承保时，明知未经被保险人许可，仍然承保，那么在其后不能以此为合同无效为由拒赔。 * 保险人难以评估的风险，又称特约可保项目。 * 故意行为须明确：见义勇为和职务行为虽然属于主观故意行为，但不能作为故意行为而免除责任； 故意行为应理解为自伤、自残或在主观上有谋取保险金意图的行为。 * 对期间除外中“被保险人因酗酒或受酒精、毒品和管制药物的影响期间”的正确理解： 应该注意的是只有确定保险损失是全部或部分由药物或致醉品导致或引起的情况下，该条责任免除才适用。 例如：如果被保险人醉酒但只是车内的一名乘客，交通事故的发生及因此而遭受的损失将不适用责任免除条款，因为被保险人的醉酒不是交通事故的原因或结果。但如果被保险人是车辆驾驶员，则免责条款适用。 * （一）审核出险时保险合同是否有效： 1、对于出险时有效的保险合同，应进一步审核出险事故是否为合同载明的保险责任范围内的事故。 2、对于出险时效力终止的保险合同，也应填写《初审意见表》，转入立案环节。 （二）审核出险事故的性质 根据保险合同及《保险金给付申请书》及相关证明材料，判定出险事故是否为保险责任范围内的事故： 1、对于出险事故在保险责任范围内的，应进一步审核索赔申请人所提供的证明材料是否完整、有效； 2、对于出险事故不在保险责任范围内的，也应填写《初审意见表》，转入立案环节。 （三）审核事故证明材料 1、根据《保险金给付申请书》及相关证明材料，判断出险事故的类型，如死亡给付、伤残给付、意外伤害医疗费用给付等； 2、审查证明材料是否为相应事故类型的各种证明材料； 3、审查证明材料的效力，即是否为我公司认可的医疗单位，公安部门或相关机构所出具证明材料的印章是否有效； 4、如出险事故类型为残疾给付的，应根据相关证明材料，进一步判断是否需要伤残观察。对于需要进行伤残观察的理赔案件，应填写《初审意见表》，转入立案环节。 5、审核证明