河北慈善聯合基金会“生命树”脑瘫救治项目贫困儿童救助申请材料.docVIP

“生命树”脑瘫救治项目患儿救助申报材料真实性声明 本人提交（救助儿童姓名：________）如下材料： 1. 申请人授权声明 2. “生命树”脑瘫救治项目患儿申请表 3. 身份证明 4. 家庭贫困经济证明 5. 家庭故事（详细填写家庭故事有助于您救助申请的通过） 6. 其它： （其他证明、材料可附在第6栏，如低保证明、残疾证复印件、同村人证明等） 我保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。 申请人签字：_____________ ______年______月______日 电子邮箱或QQ: 联系方式： 申请人授权声明 　”脑瘫救治组委会特别授权如下： 一、享有永久使用权　　三、申请人许可生命树脑瘫救治组委会将拍摄的带有的图片照片并许可生命树脑瘫救治组委会用于各种媒介下使用; 同意根据用途进行合理的改动和加工　 四、生命树脑瘫救治组委会授权第三方将带有申请人肖像的适当的运用文字或其它描述性语言的支持，用于、新闻、等法律许可的用途　、授权为世界范围、本均遵照中华人民共和国有关法律、法规及规章执行 申请人签名：______________ ________年______月______日  “生命树”脑瘫救治项目 患儿姓名 性别 民族 照片粘贴处 出生年月 儿童身份证号 监护人姓名 监护关系 户口所在地 省 市 县 村 联系电话 现居住地址 工作单位 脑瘫类型 □痉挛型 □手足徐动型 □共济失调 □弛缓型 □混合型 是否伴有 其他残疾 □视力 □智力 □听力 □言语 □精神 是否为早产儿 □是 □否 有无癫痫 □有 □无 做过的检查 □CT □核磁共振 生产时是否缺氧 □是 □否 主要家庭 成员情况 姓名 关系 职业 月平均收入 家庭经济状况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □家庭经济困难 户 口 类 别 □农业户口 □非农业户口 享受医疗保险 情况 □享受城镇居民基本医疗 □享受新型农村合作医疗 □享受其他保险 □无医疗保险 当地执行团队 审核意见 审核人： 公 章 年 月 日 组委会审核意见及签章 审核人： 公 章 年 月 日 患儿申请表 备注：本申请表的递交与受理并不代表该申请表一定得到获批。 身 份 证 明 患儿的身份证明： 含儿童身份证号的户口本（页）或身份证复印件或出生证粘贴处 （如患儿没有以上身份证明，请提供其他可证明材料） 申请人（监护人）的户口和身份证明： 户口复印件粘贴处 （必填） 身份证复印件粘贴处 （必填） 脑瘫的诊断证明复印件粘贴于本页 目前治疗方法及每月治疗费用 之前接受过的治疗（说明何时、何处、接受过何种治疗） 家庭贫困经济证明 请详细说明申请人家庭贫困情况及经济收入情况 以上情况属实，特此证明。 签字： 联系方式： 单位（盖章）： 年 月 日 1.本页由患儿所属单位、乡（镇）政府或街道居民委员会填写； 2.如有低保证明，请将复印件一并附上。 家 庭 故 事