抗菌药物合理使用张得老问题新回答解析.ppt

阿米卡星： 0.8 ~ 1.2 环丙沙星 : 0.8 ~ 1.2 万古霉素： 3.0 舒巴坦： 6.0 ~ 9.0 替加环素 200mg …… 到底每日 给多少剂 量算合适？ 抗菌药物合理应用与管理中 若 干 老 问 题 与 新 回 答 浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科 刘 进 问题 1：杀菌剂是否可与抑菌剂联用？ ?理论上成立： 杀菌剂（繁殖期、静止期） 抑菌剂（速效、慢效） 拮抗 杀菌剂与抑菌剂不能合用 杀菌剂到底能不能与抑菌剂合用？ ?历史上：治疗脑膜炎双球菌： 青霉素死亡率 16% 磺胺嘧啶死亡率 31% 青霉素联合磺胺死亡率 43% ?此后未再有相关文献报告 ?上世纪 80 年代报道“ β-内酰胺类联合阿奇霉素减低 CAP 死亡率” ?当今回答? 混合感染时针对各自的病原菌，如 细菌与非典型病原体： β-内酰胺类 + 阿奇霉素 GPB\GNB的混合感染：利奈唑胺 + β-内酰胺类 双重 ? 同一 病原菌 其繁殖期、静止期等不同时期株可在感染部位同时存在 ， 杀菌剂和抑菌剂各针对自己的靶向菌，如 抗结核时：H+R+E 抗金葡菌、肠球菌时： 利奈唑胺 + 1代头孢/庆大霉素 抗链球菌时：利奈唑胺 + 青霉素/头孢曲松/莫西沙星 在不同部位感染，杀菌剂和抑菌剂各针对相应部位菌，如 MRSA 肺炎继发血流感染时：利奈唑胺 + 达托霉素 对 MDR ，联合药敏已证明杀菌剂与抑菌剂可降低目标菌 MIC，临床 也证明两者联合可提高抗菌疗效，如 泛耐药铜绿假单胞菌感染 治疗 多粘菌素B、多粘菌素E（colistin）： 肾毒性、神经系统不良反应 下述抗菌药大剂量、延长滴注时间、联合并应用“时间差” 头孢哌酮－舒巴坦、哌拉西林－他唑巴坦 磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平 头孢哌酮/舒巴坦应对铜绿假单胞菌 耐药率较低 舒普深 3.0 q8~6h，增加临床疗效 较好的药物经济学 符合治疗原则的作为联合的核心 对CRAB、CRE、CRPA 筛选和播散压力小 但对于单一耐药机制，一般不主张联合 针对 M/PDR 鲍曼不动杆菌 ?舒普深 3.0 q8h ~ q6h±多西环素（0.1 q12h 或 tid 静滴） ?碳青霉烯类＋舒巴坦或舒普深 ?舒普深＋多粘菌素 ?舒普深＋替加环素 ?替加环素＋黏菌素 ?替加环素＋黏菌素＋舒普深 ?……… 问题 2：头孢菌素是否可与碳青霉烯类联用？ 抗菌药物联合应用的结果 协同作用 1＋12 相加作用 1+1=2 无关作用 1+1=1 拮抗作用 1+11 联合用药的目的是获得协同作用或相加作用，避免拮抗作用 责任菌 A：仅对头孢菌素敏感 责任菌 B：仅对碳青霉烯敏感 联合：1 +1= 1+1 当今回答 问题 3： 已选择具有抗厌氧菌活性抗生素 是否还要联合专性抗厌氧菌抗生素？ 混合感染中厌氧菌感染的强度份额（厌氧菌浓度）不大时， 可以不加，如吸入性肺炎或一般腹腔感染（混合感染 50%， 其中厌氧菌强度份额 30% 左右） 但在治疗过程中，当混合感染中厌氧菌强度份额 ≥ 50%时， 须加用，如脓肿形成、包裹、引流不畅等 经判断混合感染中厌氧菌为主要责任菌，须加用 轻度的单一厌氧菌感染，可以不加 ? 中-重度单一厌氧菌感染，选用专性抗厌氧菌抗生素 当今回答 头孢哌酮/舒巴坦的抗菌谱 不动杆菌 绿脓杆菌 嗜麦芽窄食 单胞菌 脑膜炎球菌 百日咳杆菌 卡他莫拉菌 摩根杆菌 普罗菲登斯菌 小肠结肠炎耶尔森菌 革兰阴性菌 革兰阳性菌 需氧菌 大肠杆菌 克雷伯菌 枸橼酸菌 肠杆菌 沙门菌 志贺菌 沙雷菌 奇异变形杆菌 普通变形杆菌 流感嗜血杆菌 葡萄球菌 链球菌 脆弱类杆菌 其他类杆菌 梭杆菌 费氏球菌 梭状芽胞杆菌