胫骨平台骨折临床路径..docVIP

胫骨平台骨折临床路径抗菌药物选择与使用时机应二、胫骨平台骨折中医临床路径表单 适用对象：第一诊断ICD-10：S82.10行ICD-9-CM-3：79.36) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 10-28天 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查、化验单 临时患肢石膏固定 完成必要的相关科室会诊上级医师查房，术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录等病历书写 向患者及/或家属交待围术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字） 麻醉医师患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备 医 嘱 长期医嘱： 骨科护理常规级护理 饮食 患肢石膏固定患者既往基础内科疾病用药 临时医嘱： 血尿常规凝血功能胸片、心电图 膝关节正侧位片 镇痛等对症处理 长期医嘱：骨科护理常规级护理 饮食患肢石膏固定临时医嘱： 术前医嘱：明日在神经阻滞麻醉椎管内麻醉全麻下行切开复位内固定术 术前禁食水 术前抗生素皮试 术留置导尿管术区备皮 术前灌肠配血 其特殊医嘱 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 防止皮肤压疮护理观察患者病情变化 心理和生活护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 变异无 有，原因：无 有，原因： 护士 签名 医师 签名  手术 向患者及或家属交代手术过程及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理 上级医师查房 完成病程记录 拔除引流管，伤口换药 指导患者功能锻炼 长期医嘱： 骨科护理常规 饮食患肢抬高、制动 留置引流管并引流量 抗生素 其特殊医嘱临时医嘱： 今日在神经阻滞麻醉椎管内麻醉全麻下行切开复位内固定术 心电监护、吸氧6小时 补液 止吐、痛等对症处理 伤口换药（必要时） 长期医嘱：骨科护理常规 饮食患肢抬高、制动 留置引流管并引流量 抗生素 其特殊医嘱临时医嘱： 伤口换药 痛等对症处理 长期医嘱：骨科护理常规 饮食患肢抬高、制动 抗生素 其特殊医嘱临时医嘱： 复查血常规（必要时） 换药，拔引流管 痛等对症处理 观察患者病情变化并及时报告医生 术后心理与生活护理 观察患者病情并做好引流量等相关记录 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因： 护士 签名 . . . 医师 签名 日期 住院第3-17天 （术后第3日） 住院第4-18天 （术后第4日） 术后第5-28日 （术后第5-14日，出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导患者功能锻炼 上级医师查房 完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导患者功能锻炼 摄患侧膝关节正侧位片 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱：骨科护理常规 饮食患肢抬高、制动 抗生素临时医嘱： 伤口换药（必要时） 痛等对症处理 长期医嘱：骨科护理常规 饮食患肢抬高、制动 如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗生素治疗 临时医嘱： 复查血尿常规、（必要时） 伤口换药（必要时） 痛等对症处理 出院医嘱： 出院带药 日后拆线换药 一月后门诊复查 如有不适，随时来诊 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者功能锻炼 观察患者病情变化 指导患者功能锻炼 心理和生活护理 指导患者办理出院手续 出院宣教 无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因： 护士 签名 . . . 医师 签名