胡兴国术后神经病性疼21痛..docVIP

术后神经病理性疼痛 湖南省桃源县人民医院麻醉危重医学科（415700） 胡兴国 早在1994年国际疼痛研究会（IASP）已将神经病理性疼痛(neuropathic pain) 定义为外周或中枢神经系统（CNS）原发或继发性损害或功能障碍引起的疼痛。它是由于神经系统任何部分包括外周神经、背根神经节（dorsal root ganglion,DRG）、背根或CNS受到损伤所致。据估计大约20%的手术病人出现术后持续性疼痛（persistent post-surgical pain）或慢性手术后疼痛综合征（chronic post-surgical pain syndrome）。这种术后持续性疼痛常被误诊和忽视, 而可能对病人造成极大的痛苦, 甚至导致伤残。研究证实术后持续性疼痛可能是进行性炎症（ongoing inflammation）的结果，或是手术造成外周神经损伤而致的神经病理性疼痛的表现之一。这种因手术造成外周神经损伤而致的神经病理性疼痛称之为术后神经病理性疼痛（post-surgical neuropathic pain）。临床主要表现为手术部位及其周围组织的自发性静息疼痛(spontaneous resting pain)和运动诱发性疼痛(movement provoked pain)。本文就与此相关的研究进展作一简介。 一、术后持续性疼痛 二、外科手术神经损伤与术后疼痛 喷普瑞巴林(pregabalin)三、常见的术后神经病理性疼痛状态 （一）胸腔手术后疼痛综合征（二）乳房切除术后慢性疼痛乳房（三）腹股沟斜疝修补术后慢性疼痛（四）幻觉痛和残肢痛（五）胆囊切除术后慢性疼痛（）术后复杂性区域疼痛综合征复杂性区域疼痛综合征（complex regional pain syndrome,CRPS）是现代医学和IASP给予一组包括反射性交感神经萎缩症（reflex sympathetic dystrophy,RSD）、创伤后交感神经萎缩症、灼痛症(causalgia)、痛性萎缩症、Sudeck萎缩症、创伤后痛性骨质疏松症和创伤后血管舒缩障碍综合征等临床综合征的总称。在临床上将其分为CRPSⅠ型（RSD）和Ⅱ型（灼性神经痛）。RSD有神经损伤的可能性，但不能确定是什么神经受损，而灼性神经痛常有较明显的且明确的神经损伤。 CRPS并非一种罕见的术后并发症。其发病率因手术类型和部位、环境以及病人评估时期而异。在对140例CRPS四、术后神经病理性疼痛的机制hyperalgesia,对正常疼痛刺激的反应性增强）和触诱发痛（allodynia, 正常时不能引起疼痛的刺激也能引起疼痛）等特征。 疼痛的形成与伤害性感受、外周敏感化、表型转换（phenotypic switches）和异位兴奋性（ectopic excitability）、中枢敏感化、神经免疫系统调节、易化增强（augmented facilitation）、结构重组（structural reorganization）、抑制减弱（脱抑制）和神经损伤时其它蛋白的表达等有关。研究证实任何一种疼痛状态的发生机制都是非特异性的。所有的术后疼痛，包括术后神经病理性疼痛，都是由各种机制共同产生的。 （一）伤害性感受 伤害性transduction）、传导（transmission）、调控（modulation）和感知（perception）四个不同的阶段。研究表明感觉神经元上表达的许多电压门控钠离子通道中只有Nav1.8和Nav1.9与伤害性感受有关。 （）外周敏感化P物质（SP）、组织胺、神经生长因子（NGF）、花生四烯酸代谢的环氧化酶和脂氧化酶途径代谢产物（如前列腺素、白三烯等）（图1）以及降钙素基因相关肽（CGRP）等，这些化学物质或炎症介质，或直接兴奋伤害性感受器(伤害性感受器激活剂), 或使伤害性感受器致敏, 使其对随后刺激的反应性增强(伤害性感受器致敏剂), 从而使正常时不能引起疼痛的低强度刺激也能导致疼痛。在组织损伤后所发生的这一系列变化称之为外周敏感化（图2）。如果外周伤害性感受器发生敏感化作用，可表现为：①静息时疼痛或自发性疼痛；②原发性痛觉过敏（primary hyperalgesia）；③触诱发痛(allodynia)（图3）。 Fig 1. Surgical trauma leads to the initiation of a biochemical cascade in which membrane phospholipids are converted to arachidonic acid and then to prostaglandins through the action of the COX enzyme. NSAIDs ar