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基层医疗机构 医院感染管理工作督导检查标准与评分细则 被考核医院 时间： 年 月 日 折算百分制后得分 考核项目 分值 考核标准 检查方法 扣分原因 得分 组 织 管 理 （20分） 一、医院感染管理的组织机构和部门职责 10 1.成立医院感染管理委员会，一年至少两次召开医院感染管理会议、研究有关事项的记录。 2.有医院感染管理专（兼）职人员，有定期指导临床消毒隔离和控制感染病例的情况记录。 3.每个临床科室成立科室医院感染管理小组，有本科室感染控制病例的事件或情况记录。 4.有各级各类人员医院感染管理的岗位职责并知晓。 5.医院感染管理专（兼）职人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识培训持证上岗。 现场查看 查看资料 二、医院感染管理的规章制度 5 每个医院有符合本院具体情况的规章制度，至少有“医院感染管理制度”、“消毒隔离制度”、“手卫生制度”、“医院感染暴发报告及处置制度”、“医院感染监测与报告制度”、“职业防护制度”、“医疗废物管理制度”、“医院感染管理培训制度”、“一次性医疗卫生用品和消毒药械管理制度”。各重点科室和重点部门有自己的管理制度。每少1个扣0.5分. 现场查看 查看资料 三、医院感染知识培训 5 1 .各级各类人员须按要求参加医院感染知识培训，要求每年不少于6学时。3分 2.有医院感染知识培训记录.1分 3.参加医院感染管理知识考试.1分 现场查看 查看资料 基 础 措 施 （55分） 一、布局流程 2 1.布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。 2.治疗室、换药室、处置室布局合理，分区明确. 现场查看 查看资料 二、医院感染监测 5 1.医务人员应当参照《医院感染诊断标准（试行）》（卫医发〔2001〕2号），掌握医院感染诊断标准。发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 2..医院感染病例要完善各项的辅助检查，确诊后填写“医院感染病例登记卡”，24小时内上报医院感染管理科 3.有医院感染病例登记本，医院感染病例及时登记 4.医院感染漏报率≤10%。 现场查看 查看资料 三、抗菌药物使用情况 5 1. 严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则。 2.有“围手术期”用药制度，并按规定落实. 3..限制性药物和联合用药有使用指征. 4.根据药敏结果用药，提高送检率. 5.病历中写明给药剂量、途径，并且书写规范. 现场查看 查看资料 四、消毒隔离执行情况 15 1.科室卫生清洁，无肉眼可见灰尘，物品摆放整齐 2.环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。 3.拖布分区使用，标记明确，分开悬挂，定位放置。每次使用后清水清洗后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清水冲洗后晾干备用。 4.治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，利器盒放置于治疗车的侧面，治疗车上应配有速干手消毒剂。 5..压脉带：一人一根一用一消毒，处理方法：搓洗→晾干 (有污染时500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟→冲洗→晾干) 6.口服药杯：清洗→晾干(有污染时500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟→冲洗→晾干) 7.血压计：平时每天用清洁抹布擦抹外表面，然后每周1次用75%酒精纱布擦外表面，布袖套每周清洗1次. 8.听诊器：每次使用后用75%酒精纱布擦外表面 9.电动吸引器及引流瓶：每次使用后用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂擦抹吸引器外表面。管道及引流瓶清洗→500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟→冲洗→晾干 10.体温表：流动水清洗擦干,含氯消毒剂500mg/L盖盒浸泡30分钟，冷开水冲净纱布擦干备用，冷开水和消毒液每日更换，盛消毒液容器每周灭菌2次。传染病病人和特殊感染病人专人专用 11.氧气湿化瓶 管芯、雾化瓶、呼吸机管道：清洗→500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟→清水冲洗→干燥保存→有效7天。连续使用的氧气湿化瓶，24小时更换消毒，用毕终末消毒，干燥收容。吸氧湿化瓶内用无菌水。 12.病床应湿式清扫，一床一巾一刷一消毒，毛巾消毒清洗凉干备用 13.病室床头柜一桌一抹布，抹布使用后消毒清洗晾干备用 14.病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉被、床垫定期消毒，遇有血液、体液污染，应及时