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单病种急性心力衰竭质量控制表 报告医生： 报告时间： 年 月 日 时 分 患者信息 第一诊断 （主要诊断） A ICD-10 I05-I09，+I50 慢性风湿心脏病 + 心力衰竭 B ICD-10 I11-I13，+I50 高血压病 + 心力衰竭 C ICD-10 I20-I25，+I50 缺血性心脏病 + 心力衰竭 第二诊断 （次要诊断） ICD-10（三位码）： 诊断名称： ICD-10（三位码）： 诊断名称： 住院号： 出生日期： 年 月 日 姓名： 费用 支付方式 A公费医疗 B基本医疗保险 C C商业保险 D 自费 E其他 入院途径 A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入 到院交通工具 A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具 D不明 诊 疗 时 间 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科或门诊时间： 年 月 日 时 分 入院日期： 年 月 日 或本院转科时间： 年 月 日 时 分 出院日期： 年 月 日 心脏再同步化治疗： 年 月 日 时 分（CRT） ICD的时间： 年 月 日 时 分（埋藏式心律转复除颤器） 过 程 质 量 HF-1：实施左心室功能评价 1.1 X胸片（首次） 肺瘀血,或肺水肿 A是 B 否 1.2 CDFA评价（首次） 1.2.1 LVEF测量值： % （请输入数字） 1.2.2 左室舒张末内径测量值： 毫米 （请输入数字） 1.2.3 左室室壁瘤 A是 B 否 1.2.4 肺动脉高压 A是 B 否 1.2.5 肺动脉收缩压： mmHg （请输入数字） 1.2.6 评价时间 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行 1.3 NYHA心功能分级 Ⅰ级，日常活动无心衰症状 Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力） Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状 Ⅳ级，在休息时出现心衰症状 1.4 6分钟步行试验 距离＜150m为重度心衰 150～450m为中重度心衰 ＞450m为轻度心衰 HF-2：到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂 2.1 利尿剂+钾剂禁忌症 是 否 （确认有禁忌症后，可直接进入HF-3） 2.2患者实际获得首剂治疗时间 A入院24小时内 B入院24小时后 C未用药 2.3 延迟治疗原因 A患者自身原因 B医师下达医嘱迟延 C护理服务流程原因 D药品供给 E其他 HF-3：到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 3.1 ACE/ARB治疗禁忌症 （确认有禁忌症后，可直接进入HF-4） A AMI急性期动脉收缩压 90 mmHg B 临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐 265 μmol/L） C 有双侧肾动脉狭窄病史者 D对ACEI制剂过敏者 E妊娠、哺乳妇女等 F其他 3.2患者实际获得首剂治疗时间 A入院24小时内 B入院24小时后 C未用药 3.3 延迟治疗原因 A患者自身原因 B医师下达医嘱迟延 C护理服务流程原因 D药品供给 E其他 HF-4：到达医院后尽早使用β-阻滞剂（有适应症，若无副作用） 4.1 β受体阻滞剂治疗的禁忌证为（确认有禁忌症后，可直接进入HF-5） A心率 60次／分钟 B动脉收缩压 100 mmHg C中重度左心衰竭（≥ Killip Ⅲ级） D二、三度房室传导阻滞或PR间期 0.24秒 E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 F末梢循环灌注不良 G其他 4.2 受体阻滞剂治疗的相对禁忌证 A哮喘病史 B周围血管疾病 C胰岛素依赖性糖尿病 D其他 4.3患者实际获得首剂治疗时间 A入院24小时内 B入院24小时后 C未用药 4.4延迟治疗原因 A患者自身原因 B医师下达医嘱迟延 C护理服务流程原因 D药品供给 E其他 HF-5：醛固酮拮抗剂（重度心衰） 5.1 适用 A 中、重度心衰 B NYHA Ⅲ或Ⅳ级患者 C AMI