2016病历书写和诊断方法2_图文.pptVIP

* 病历书写和诊断方法 * 临床诊疗流程示意图 评估 治疗 筛选 诊断 1、被动 2、主动 1、资料的真/伪 2、原发/继发 3、分型 1、病理生理状态 2、病因学 3、并发症 4、合并症 1、对症 2、对因 1、有效性 2、安全性 3、依从性 4、经济性 5、生存质量 * 第三节 表格式住院病历 * 第三章 电子病历 一、电子病历的概念 二、电子病历的功能 三、电子病历的书写和管理 * 第七篇 诊断疾病的步骤和临床思维方法 * 第一章 诊断疾病的步骤 收集临床资料 分析、评价、整理资料 提出初步诊断 确立修正诊断 医 学 知 识 临 床 经 验 * 第一节 搜集临床资料 一、病史采集 二、体格检查 三、实验室及辅助检查 * 第二节 分析、综合、评价资料 一、确定主要临床问题 二、准确表述临床问题 三、辅助检查必须与临床资料相结合 * 第三节 提出初步诊断 第四节 验证或修正诊断 * 第二章 临床思维方法 一、临床思维的两大要素 （1）临床实践 （2）科学思维 二、诊断思维中应注意的问题 （1）现象与本质 （2）主要与次要 （3）局部与整体 （4）典型与不典型 第一节 临床思维的两大要素及注意问题 * 第二节 临床诊断基本方法 一、推理 1、演绎推理 2、归纳推理 3、类比推理 二、横向列举 三、模式识别 四、对具体病例的诊断 * 临床思维程序 1、解剖——结构异常 2、生理——功能改变 3、病生——病理变化和发病机制 4、可能的致病因素 5、病情轻重 6、提出特殊的假说 7、检验假说的真伪，权衡支持与不支持点 8、寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断 9、缩小诊断范围，考虑可能性最大的诊断 10、提出进一步检查与处理措施 * 诊 断 A B C 临床资料： A B C …… * 诊断的模式图 临床资料 诊断概率 0 A B C …… 100％ 90％ 80％ 70％ 60％ 50％ 40％ 30％ 20％ 10％ 0 确诊 * 诊断的分类 定性 定位 定量 * 第三节 诊断思维的基本原则 （1）首选多发病、常见病 （2）先“器质”后“功能” （3）先“可治”后“难治” （4）考虑当地传染病与地方病 （5）尽可能应用“一元论” （6）实事求是，客观面对问题 （7）以人为本，整体与重点相结合 * 第四节 循证医学在临床诊断思维中的应用 一、循证医学的核心思想 临床证据 医师经验 医疗决策 患者意愿 二、循证医学重视当前可得的最佳临床证据 * 第五节 临床诊断的特点与常见诊断失误的原因 * 一、临床诊断思维的特点 1、对象的复杂性 2、时间的紧迫性 3、资料的不完备性 4、诊断的概然性 5、诊断的动态性 * 二、诊断失误的原因 （1）资料不全，不真实 （2）观察不细或检查误差大 （3）先入为主，主管臆断 （4）知识不足，缺乏经验 （5）其它：病情复杂和不典型、不具备诊断条件、社会因素 * 第三章 诊断的内容 * 第一节 临床诊断的内容和格式 1、病因诊断 2、病理解剖诊断 3、病理生理诊断 4、疾病分型与分期 5、并发症的诊断 6、伴发疾病诊断 * 例1.诊断： 1、风湿性心脏病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤维颤动 心功能III级 2、慢性扁桃体炎 3、肠蛔虫症 例2.诊断： 1、慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 肺心功能失代偿期 肺性脑病 室性期前收缩 2、龋齿 5 7 * 第二节 诊断书写要求 1、病名要规范 2、多项诊断，主次分明 3、选择好第一诊断 4、不要遗漏少见病和其它疾病 * * * *