中毒与血液净化__培训课件.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * HP运用 如患者为两种以上毒物中毒及不明毒物者，同时伴有肾功能不全或伴有MODS者，可采用HP与PE或HD或HF或HDF联合治疗，相互弥补不足，提高疗效。 但吸附能力达到饱和状态时，即使延长HP时间也是无效的。 对非脂溶性、分子量小的药物如醇类的清除作用不如HD。 * * HP禁忌症 重要脏器的严重活动性出血或有全身出血倾向及医用抗凝药物禁忌者； 经积极扩容、升压药应用及全身辅助支持治疗，患者仍处于严重低血压状态者； 严重贫血、周围循环衰竭、严重心肺不全、严重全身感染等情况 严重血小板减少（＜30-50x109/L）或者伴有严重的血细胞减少。 * HP+HD 单泵全血灌流治疗方式适用的范围均可采用HP+HD方式； 维持性血液透析并发症，各种原因导致的肾功能衰竭（组合型人工肾，应用HA130树脂血液灌流器）； 优势：两种优势互补的血液净化方式联合应用，全面清除患者体内的小分子、中分子毒素，可以有效支持和替代肝脏、肾脏功能。 HP+HD 两种以上毒物中毒者；未知毒物中毒者； 肾、肝功能衰竭或伴有MODS者； 水、电、酸碱平衡紊乱及水肿、水中毒者； 中草药、动植物中毒； 重金属盐类或重金属与结合剂复合物，无法单独由HD或HP去除。因此，需要结合HD和HP才能清楚干净。如尿毒症病人铝中毒或铅中毒。 汞或铊中毒的治疗等以HP效果好，以acetylcysteine，cysteine结合的重金属以HD清除为佳。 * * HP+CRRT 范围： 各种药物及毒物中毒的危重期； MODS、急性重症胰腺炎及其它炎症性疾病等； 重症肝功能衰竭、或伴有肝功能衰竭的MODS； 优势： CRRT提供了良好的血液动力学稳定性，特别适合血液循环系统功能不稳定时。 在CRRT长效、缓慢清除毒物的同时，HA树脂血液灌流器高速率、大容量清除循环血液中的炎症介质，快速控制炎症反应，阻断恶性进展，预防和治疗MODS。 HD 分子量小（＜500道尔顿）、水溶性大、不与血浆蛋白结合或结合率低的毒物中毒 临床：甲醇、乙二醇、锂盐（绝对适应症），尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、2，4双氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等（相对适应症）； 适用：高血浓度、病情危重、经一般解毒疗法无效或毒物已损伤肾脏导致ARF的急性中毒的抢救。 * * PE 原则上对存在血浆中的任何药（毒）物均可清除； 范围：主要清除单室分布、分子量大，蛋白质结合率高、分布容积小于1L/KG的物质，包括抗体、免疫复合物、冷凝蛋白、蛋白结合率高的药物/或毒物。如洋地黄、百草枯等。 费用昂贵，并有发生感染性疾病的危险，使其应用受到一定程度的限制。 HF 清除范围：分子量小于30KD-50KD的中小分子毒素； 临床应用：较少，曾有报道用于铁中毒、铅中毒等。 * 血液置换（BE） 放出含有毒物的血液，输入健康供血者的血液作交换； 多种特效抗毒药物及血液净化的应用，以及血源的困难和血源性传染病（潜在风险）增多，已不提倡使用； 某些血液毒物如砷化氢中毒，早期换血既可清除血内毒物及溶血产物、保护肾脏功能，还可增强机体抵抗力，防止再溶血。 * HD与HP效果比较 * HD 活性炭HP 树脂HP 笨巴比妥 0.27 0.5 0.8-0.9 异戊巴比妥 0.26 0.3 0.9 百草枯 0.5 0.6 0.9 二乙基溴化乙酰脲 0.25-0.4 0.5-0.6 1 地高辛 0.15 0.3-0.6 0.8 导眠能 0.16 0.6-0.7 0.8 安眠酮 0.13 0.14-1 0.5-1 表中数字为血浆清除率（PER）；PER=（流入浓度-流出浓度）/流入浓度。 世界危重病医学杂志. 2004; 1(2): 127-130 血液净化方法的选择 * 毒物特性 病人状况 血液净化方式 分布容积小 分子量小 蛋白结合率低 水溶性 无脏器受累 无内环境紊乱 合并MODS 内环境紊乱 HD、HP HP+HD HP+CVVHDF 分布容积小 分子量大 蛋白结合率高 脂溶性 无脏器受累 无内环境紊乱 合并MODS 内环境紊乱 HP、PE HP+CVVHDF 分布容积大 二次分布 二次中毒 早期治疗、HP、HD 持续治疗（重复或联合） 急性有机磷中毒 特性：分子量584.6，大多数难溶于水，易溶于有机溶剂； 毒理机制：由于磷酸酯基团与胆碱酯酶结合生成不易水解的磷酰化胆碱酯酶，失去水解乙酰胆碱的活性。 AOPP早期HD联合HP是行之有效的办法，可清除多余水分和小分子毒素、纠正电解质和酸碱平衡紊乱，又可最大程度地清除特殊毒物，从而提高抢救成功率，降低病死率 * 毒鼠强 剧毒类，小分子，环状有机氮化合物，化学性质稳定，微溶于水； 体内与蛋白结合，以原型形式存在