02月病例讨论__培训课件.pptVIP

院训：精睿博诚 ● 精神：团结进取 创新向上 超越自我 2月病例讨论 病史特点 1、 患儿性别男，年龄4岁1 月,因“发热5天，咳嗽、气促4天，加重伴精神差3天”入院， 2、入院后治疗：入院后先后予CPAP、呼吸机机械通气，1.10行胸腔闭式引流术，先后予头孢吡肟、替考拉宁、万古霉素、头孢哌酮舒巴坦、氟康唑等抗感染治疗，患儿仍有反复发热，刺激下肌张力增高，完善头颅影像学检查提示脑脓肿，外科会诊后建议手术。家长要求出院，至外院手术治疗。 病史特点 3、体查： T 37.2度，HR 150次/分，RR 32次/分，神志模糊，精神差；在鼻导管给氧下无发绀，右侧胸腔闭式引流管引流出黄色脓性液体及少量气体，颈软，右侧胸腔闭式引流切口敷料干燥固定，双肺呼吸音粗，可闻及双肺少量细湿啰音。心率150次/分，律齐，无杂音。腹部平软，全腹无压痛反跳痛，肝右肋下3cm，质软，脾未及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，5次/分。右侧肢体肌力IV级，左侧肢体肌力IV-V级。四肢肌张力增高，以右侧肢体为著四肢肌张力增高，以右侧肢体为著，左下肢抖动，膝反应可引出，巴氏征阳性。 4、检查结果 胸片：肺炎并右上肺实变 复查胸片：1、右侧气胸较前明显吸收，右肺基本复张；2、右肺大量渗出病灶；3、左侧气胸、纵隔积气及双侧大量颈部、胸腹壁大量皮下积气。 行胸腔闭式引流术后复查：1.右肺野中外带大片状无肺纹理透亮区范围较前缩小。2.双肺渗出灶较前无明显改善。3.纵膈积气，双侧颈部、肩部、腋窝、胸壁下、腹壁下软组织大量积气较前稍减少。 头颅MRI:考虑颅内感染脑脓肿形成可能性大，建议增强扫描。头颅CT：符合多发性脑脓肿。 脑脓肿的诊断与治疗（Intracerebral abscess） 脑脓肿是化脓性细菌侵入脑内所形成的脓腔。由于脑组织直接遭到破坏，故是一种严重的颅内感染性疾病。 1.发病机制和细菌学 化脓性脑脓肿并不常见：大脑对感染具有天然抵抗力，其血液供应丰富，血脑屏障有相对不通透性。 发病率:4/100万 发病机制和细菌学 感染途径：①直接来自邻近的感染病灶，由中耳炎、乳突炎、副鼻窦炎、颅内静脉窦炎以及颅骨骨髓炎等感染病灶的炎症直接波及。特点：多位于感染原发病灶的邻近部位。 ②血行感染：肺部的各种化脓性炎症、胸膜炎、细菌性胸内膜炎、膈下脓肿、胆道感染、盆腔炎、牙周感染以及皮肤的痈、疖 等经血行而播散的。特点：此类脓肿常位于大脑中动脉分布区的脑白质或脑白质与皮层的交界处，且常为多发性脑脓肿 ③开放性颅脑损伤，化脓性细菌直接从外部侵入脑部。特别是当开放性颅脑损伤有异物或碎骨片存留在脑内，或由于清创不及时、不彻底时可在数周内形成脓肿。少数可在数月、数年后才引起脓肿，临床上称之为晚发性脓肿。脓肿多位于伤道或异物所在处。 ④病因不明确者称之为隐源性脑脓肿，指在临床上无法确定其来源的。原因：原发病灶不明显或短期内自愈而被忽略或原发病灶深隐而未被发现。 ⑤洁净神经外科手术后发病率为1/10000。 细菌学 化脓性脑脓肿在过去五十年中已发生变化。以前强调的是金黄色葡萄球菌和需氧性链球菌。但最近研究证明厌氧性细菌（包括厌氧性链球菌）和肠杆菌是脑脓肿的主要病因。 多种微生物感染，常为混合性需氧菌和厌氧菌，见于30%~60%的病例。 金黄色葡萄球菌仍见于10~15%的病例，常伴创伤。 链球菌见于几乎2/3的病例。 病 理 脑脓肿的病理过程一般包括三个阶段： （1）急性脑炎阶段：病变部位炎性细胞侵润，脑组织局部发生软化坏死，继而出现多数小的液化区，附近的脑组织有水肿表现。 （2）化脓阶段：局部液化区扩大互相融合形成脓腔，开始有少量脓液，邻近脑组织严重水肿和胶质细胞增生。 （3）包膜形成阶段：一般在感染后7~14天初步形成，而完全形成需要4~8周。脓肿外周的肉芽组织同血管周围结締组织、神经胶质细胞增生逐步形成脓肿包膜。 脓肿形成的快慢取决于炎症的性质和机体反应的程度。 本病常合并有化脓性脑膜炎、硬膜下或硬膜外脓肿 临床表现： 传统的三联症：50%的病人出现发热、头痛、局灶性神经功能缺失（如优势半球颞叶脓肿常有感觉性或命名性失语。额叶脓肿常出现性格改变、表情淡漠、记忆障碍、局灶性或全身性癫痫发作、对侧肢体瘫痪、运动性失语等。顶叶脓肿可有深浅感觉障碍或皮层感觉障碍，优势半球可有失语、失写、失认症或计算不能等。小脑脓肿常出现水平性眼颤、肢体共济失调，强迫头位等。）。两种危象：脑疝和脑脓肿破裂 各种原因引起的颅内压增高或腰穿释放脑脊液时均可能促进脑疝的形成。 脓肿靠近脑室或脑表面时可因用力，穿刺不当等使其突然破溃，造成急性化脓性脑炎或脑膜炎。此时病人突然昏迷、寒颤、高热、全身