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如何在临床循证 南方医院神经内科讲师、主治医师 吴永明 一、概述 重要概念 循证医学(EBM, Evidence based medicine) 是基于现有最好的证据，兼顾经济效益和价值取向，进行医学实践的科学。 也即慎重、准确、明智地应用最佳证据，做出决策的方法。 循证临床实践(EBCP, Evidence based clinic practice) 是临床医生对具体病人查证用证的过程 临床循证决策的三要素 循证临床实践改变医师的思维模式 1、循证临床实践改变了人们对事物认知的态度。 2、医师不再因“不知道”而尴尬，而是意识到知识不足是继续学习的动力。 3、患者与医师是地位平等的伙伴关系，医师的责任是尽可能提供全面的证据，充分与患者交流，协助患者而不是替患者做出决定。 二、临床循证的基本过程 “5A”步骤 Ask clinic question 提出临床问题 Acquire best evidence 获取最佳证据 Appraise evidence 评价证据 Apply evidence 应用证据 Assess effect 后效评估 (一)提出临床问题(关键点) 目的： 根据实际病人的情况提出针对性强，便于检索的关键词 问题种类： 病因 诊断 防治 预后 背景问题与前景问题 背景问题 对一种疾病的一般知识提出问题 包括两个基本成份 一个问题词根(谁、什么、何处、何时、怎样、为何等)，加上一个动词 一种疾病的一个方面 前景问题 对处理病人的特殊知识提出问题 具有 4种(或3种)基本成份 PICO原则 P Patients, population or problem 病人、群体、感兴趣的问题 I Intervention 暴露因素、诊断试验、干预措施、预后因素 C Comparison 另一暴露因素、诊断试验、干预措施 O Outcome 临床结局，确定观察期限 注意事项 P、I是必须的，C、O是可选的 病因学问题是PECO 预后问题无C 关键词不是凭空臆测的，应是临床常用的规范术语，必要时应联用MESH检索 如检索结果不满意，应根据检索结果修改关键词 检索临床证据有别于进行二次研究时的检索，后者强调查全率，前者强调查准率 可以提出多个问题，分开查证 病例 男性，32岁，司机，因“头痛半月加重3天”入院。入院前半月“感冒”后出现枕部持续性胀痛，打喷嚏时加重，服用止痛药后缓解。3天前额部及眶周持续性胀痛，伴恶心及喷射性呕吐。无发热、意识障碍、肢体运动障碍。 既往无特殊疾病史 入院查体：神清，痛苦面容，右眼外展受限（露白2mm），双侧视乳头边界不清，动静脉比例2:3，余神经系统检查无阳性体征。 血常规：WBC 15.56×109/L, N 88.2%, L 9.2%, RBC 4.18×1012/L, Hgb 134 g/L, Plt 78×109 凝血：PT 14.9s, INR 1.22, APTT 35.5s, TT 16s, FIB 2.85 g/L 腰穿：脑脊液无色透明，初压270mmH2O，终压180mmH2O，蛋白、糖含量正常，白细胞2×106/L，红细胞450×106/L，细菌培养(-)。 脑血管造影示颅内静脉窦和双侧颈内静脉区域广泛充盈缺损。 诊断：颅内静脉窦血栓形成 入院后给予静脉注射甘露醇、甘油果糖及罗氏芬治疗7天，症状无缓解。 有研究认为抗凝和溶栓治疗可提高静脉窦的血管再通率，改善临床预后，并有效预防复发和肺栓塞，但会增加颅内外出血的危险性。 提出问题 抗凝治疗是否可以降低病人死亡和残疾的风险？安全性如何？ 溶栓治疗是否可以降低病人死亡和残疾的风险？ 溶栓和抗凝治疗哪个更有效？ 若有证据显示溶栓或抗凝治疗有效，该患者是否属于证据支持受益的患者类别？ 临床问题转换成便于检索的问题 P： 颅内静脉窦血栓 intracranial venous sinus thrombosis I： 抗凝治疗 anticoagulant C： 溶栓治疗 thrombolysis O： 死亡率、残疾率、安全性 mortality OR disability OR safety 提炼检索词 cerebral OR intracranial OR cranial (vein* OR venous) AND sinus* thrombosis anticoagula* thrombolysis (二)获取最佳证据(重点) 1. 证据分类 一次研究： 根据作者的工作实践经验和科研成果写成的原始论文，主要涉及病因、诊断、治疗和预后。分为： 试验性研究(随机对照试验、非随机对照试验) 观察性研究(队列研究、病例-对照研究、断面调查、描述性研究、病案报道) 二次研究： 对