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《验方新编》四神煎临床应用进展 　　关键词：四神煎；验方新编；关节肿胀；关节炎；鹤膝风；综述 　　DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.05.049 　　中图分类号：R289.6 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）05-0110-03 　　四神煎首载于清?鲍相?《验方新编?两膝疼痛》：“名鹤膝风……病在筋则伸不能屈，在骨则移动维艰。久则日粗日肿，大腿日细……四神煎：生黄芪半斤，远志肉、牛膝各三两，石斛四两，用水十碗，煎二碗，再入金银花二两，煎一碗，一气服之。服后觉两腿如火之热，即盖暖被，汗出如雨，待汗散后，缓缓去被，忌风……不论近久皆效”。该方深受后世医家的推崇而广泛运用于鹤膝风的治疗。兹对该方剂的研究应用情况总结如下。 　　1 功效主治与配伍 　　1.1 功效分析 　　陈氏等[1]认为，四神煎主要是针对痹病病机的三要素，即外邪侵袭、正气失调和痰瘀痹阻，具有补益正气、活血通经、祛痰通痹、消肿止痛之功。曹氏等[2]也认为该方是针对外邪侵袭、正气不足和气血痰湿痹阻病机确立的三大治法，即祛邪、扶正和通痹，功效是益气养阴清热、补肾活血、涤痰通络，尤注重正气，气足则邪出。一些学者总结其功效为益气养阴、清热解毒、补益肝肾、活血消肿[3-4]。符氏[5]认为，该方能益气发汗、化痰消肿、通络消痈、治痹定痛，力在除痹，但痹不能速通，故培本行滞。潘氏等[6]认为，鹤膝风病机是以肺、脾、肾三脏亏虚为本，以热毒、痰瘀为标，故以本方补气活血、通络涤痰、清热解毒。程氏等[7]认为本方能益气养血、活血通络、化痰解毒。曹氏等[8]认为，四神煎有开上、导下、疏中、清宣、降浊、泻中寓补的作用。陈钢认为，鹤膝风的基本病机是风寒湿热邪气乘袭，痰浊瘀血痹阻经络气血，故以四神煎清热除湿祛痰、疏经活血、通痹消肿[9]。李氏等[10]认为，本方具有清热解毒、益气托毒、蠲痹止痛作用。樊氏等[11]认为，本方扶正之功强，兼具祛邪之功，补而不滞，清而不寒，大汗而不虚。 　　1.2 方剂组成 　　1.2.1 君药 各医家对于君药黄芪的认识意见一致。房定亚认为方中黄芪益气补虚、行血除痹[3]。《本草述钩元》谓黄芪“通和阳气，利阴气……通营卫之功胜于桂枝”，重用黄芪大补脾肺之气，以资气血之源，使有形之血生于无形之气，寓通于补，行血通痹、消肿止痛，以阳生阴长，气旺血生[1，5]，取其益气健脾、利水消肿、透络通痹、解肌托毒之功[4]，用黄芪鼓动正气，以达到驱散隐伏于经隧深部、不易用温经散寒药驱出之邪气的目的[2，8]。《医学衷中参西录》认为“黄芪有透表之力”，陈士铎《辨证录?鹤膝风》云：“用黄芪补气以出汗，乃发邪汗而非损正汗也，非但不会亡阳，且反能益阳也。”藉黄芪等药之力通行经脉，宣畅腠理，充实营卫，阳气旺盛，阴精充足，自然汗出，而使邪有出路，随汗而解，故黄芪为君药。 　　1.2.2 臣药、佐药、使药 有医者提出石斛、牛膝共为臣药，认为久病伤津，久病必化热，故臣以石斛养阴清热、益胃生津、补肾养肝、强筋健骨，而牛膝能活血通经、补肝肾、强筋骨，与君药黄芪相配，黄芪补气升阳，牛膝引血下行，一升一降，气血同治，气行血行，通经利痹；择远志为佐，其性苦泄温通，疏通气血之壅滞，蠲痰消肿，豁痰强筋；以忍冬藤为使，取其通络之性大于金银花，助药达病所而除痹，诸药相伍，培本行滞，寓通于补[1，5]。 　　陈钢认为，方中石斛为臣药，助黄芪除痹；牛膝活血通脉、舒筋利痹；择远志为使，蠲痰消肿、豁痰强筋；金银花芳香而甘，入手太阴肺经，能开鬼门，逐邪外出[9]。潘氏等[6]认为，臣以石斛，助黄芪除痹，金银花清热解毒、疏散风热，牛膝补肝肾、强筋骨、通血脉而利关节，远志蠲痰消肿、豁痰强筋。李氏等[4]认为，石斛助黄芪除痹，牛膝活血通脉、舒筋利痹，远志蠲痰消肿，豁痰强筋，金银花清热解毒、疏散风热，逐邪外出。刘氏等[12]认为，鹤膝风属肝肾虚损之证，盖肝主筋，脾主肉，肾主骨，膝为筋、肉、骨之大会，宜大补气血肝肾为主，通散为佐，故四神煎以大剂黄芪补元气，实卫走表，石斛养阴起痿，远志散郁化痰、消肿止痛，牛膝补肝肾、强筋骨、逐瘀通经，金银花入血分解毒散邪。顾氏等[13]认为，膝关节骨性关节炎产生原因乃脾胃产生及输布津液功能失常，使关节失去润滑，磨损日久，致瘀血、痰浊阻塞脉络。四神煎方中黄芪健脾益气，恢复脾脏输布运化功能；石斛养胃生津，使脾运化有物质基础；远志祛痰，《日华子本草》谓其“长肌肉，助筋骨”；配合忍冬藤解毒通络，使炎性物质得以消除；牛膝引领诸药至病所。王氏等[14]认为，四神煎以五味药物组成而名四神者，因功效全在黄芪、石斛、牛膝、远志四味，黄芪甘、温，益气补虚，能行血而利痹，石斛甘寒而养阴，二药相合，则温而不伤阴，寒而不损阳，气阴两补，阴阳互调。