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JNC 8存争议，我国高血压实践以中国指南为准 　　2013年12月17日晚，阜外心血管病医院张宇清教授率先通过微信宣布，《2014美国成人高血压管理指南（INC 8）》于《美国医学会杂志》在线发布。美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）第八次报告距离2003年INC 7发布已过去了10年，这部“十年磨一剑”的JNC 8必将引起学界的诸多讨论！ 　　问题1 何时启动降压治疗？ 　　对于≥60岁的老年患者，当血压≥150/90mm Hg时可考虑启动药物治疗。年龄60岁者和（或）糖尿病、慢性肾脏病患者，血压≥140/90 mm Hg即考虑启动降压药物治疗。另外，对于确诊高血压的患者，无论血压升高程度如何以及是否需药物治疗，均应予以生活方式干预。 　　上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授：特殊人群治疗目标值放宽，但各指南不尽相同，医生会疑问应遵照哪个指南？JNC 8提供的是原则，考虑的是群体共性，而临床患者千差万别，在不违背原则下可充分考虑个体特性。 　　问题2 降压治疗起始用药如何选？ 　　将噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB以及CCB作为一线降压药物，不再推荐B受体阻滞剂用于高血压患者初始治疗。对于非黑人高血压患者（包括合并糖尿病的高血压患者），起始用药包括ACEI、ARB、CCB以及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压患者（包括合并糖尿病者），推荐的起始用药为CCB或噻嗪类利尿剂。此外推荐对于合并慢性肾脏病的高血压患者，起始或继续降压治疗时，应使用ACEI或ARB。 　　阜外心血管病医院 张宇清教授：争议焦点在于未推荐β受体阻滞剂为初始治疗选择，但其引证LIFE研究为依据非常值得商榷。应根据适应证和禁忌证选择初始药物，而不应过分强调一线或二线药物。另外，指南未加JNC 7所推荐的，对于血压较高的患者建议初始联合治疗，强调这种策略缺乏随机临床试验证据。这种推荐虽然符合制定规范，但对指导未来的临床实践能产生多少效应，值得怀疑。 　　河北省人民医院郭艺芳教授：新指南将β受体阻滞剂剔除一线，不建议用于高血压患者初始治疗，这是最值得关注的变化之一。与之不同的是，2013版欧洲高血压指南认为，常用5类降压药物均可用于高血压初始治疗与维持治疗。JNC 8是否会影响到包括我国等国家的指南修订，尚待观望。问题3血压治疗目标值是多少？ 　　≥60岁老年高血压患者的血压目标值为150/90 mm Hg，18～60岁者的血压目标值为140/90 mm Hg；糖尿病和慢性肾脏病患者的降压目标值同样为140/90 mm Hg。 　　河北省人民医院郭艺芳教授：尽管此前欧洲与美国高血压防治指南均一度将140/90 mm Hg作为老年人降压治疗目标，但我国2005版与2010版高血压防治指南均坚持为老年人确立了更宽松血压目标，这充分反映了我国学者的严谨治学精神。JNC 8放宽特殊人群血压目标值并非否定积极降压治疗，而是对研究证据的尊重，是理性回归。 　　阜外心血管病医院 张宇清教授：JNC 8对血压目标值的推荐主要基于20世纪90年代及之前研究，作出收缩压150 mm Hg的推荐似乎不无道理。但JNC 8认为，如无不良反应，服用降压药物后收缩压140 mm Hg也无必要停药。虽然这与欧洲和我国指南建议类似，但JNC 8更倾向于更高的血压目标值，更低目标值主要是鉴于缺乏相反的证据，无法推翻JNC 7推荐。 　　专家呼吁：我国高血压实践应以中国指南为依据也许不再需要高血压指南 　　面对层出不穷、眼花缭乱的指南。医生当然需要学习、借鉴，但无需不知所措、进退失据。虽然指南还可能越来越多，但也许我们已不再真地需要高血压指南。 　　人们或许只需在临床实践中遵循简化的诊治原则，使用各种客观有效的诊治手段，对高血压进行分级、分期与分型管理。根据血压水平分为1、2、3级，只要准确测量血压即可进行分级；根据有无靶器官损害及严重程度分为无、有、重要靶器官损害3期，可能只需做心电图、测量蛋白尿即可进行准确分期；根据病因及临床特征分为继发性高血压与有、无典型临床特征高血压三型，这需要较高专业判断，但只部分患者有此需求。 　　一般情况下，应准确测量血压，然后将血压控制至目标，实现降压获益。在条件允许下，特别是专科医生可根据分期与分型对升高血压实施更加有效、针对性治疗，或阶段性对高血压实施对因治疗，实现患者降压获益，控制甚至逆转靶器官损害，避免或延迟并发症。 　　牢记适可而止、过犹不及 郭艺芳 　　为确定老年高血压患者的血压控制目标，JNC8专家组对符合纳入标准的随机化临床试验进行了分析，认为将老年人血压降至150/90 mm Hg可显著减少卒中、心衰与冠心病。但将其血压进一步降至140 mm Hg并无更多获益。因此专家组认为，JNC 7所推荐的