踝上后倾截骨术37例临床分析.docVIP

踝上后倾截骨术37例临床分析 　　[摘要] 目的 对踝上后倾截骨术新术式临床疗效初步总结与分析。 方法 2010年9～12月，对37例胫腓骨远端骨折畸形愈合患者，行踝上后倾截骨术新术式手术治疗并随访观察。用AOFAS踝关节评分系统评分。 结果 37例患者随访6～24个月，骨折全部愈合，愈合时间平均（15.5±3.4）周。完全负重时间平均（15.1±2.4）周。术后12个月 AOFAS评分为61～98分，平均（89.5±7.1）分。 结论 踝上后倾截骨后，距骨相对跖屈，关节间隙相对增宽，有利于关节软骨面恢复，防止关节负重时进一步加重创伤。后倾5°～10°，踝穴稳定性基本不受影响。 　　[关键词] 胫腓骨远端骨折；畸形愈合；后倾；截骨 　　[中图分类号] R683 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）04（b）-0192-02 　　单纯踝上截骨术一般适用于胫腓骨远端骨折畸形愈合合并足内外翻，踝关节结构尚完整的患者[1]。由于踝关节解剖特点，加之病变程度等原因，很多患者术后中远期疗效差，常因合并创伤关节炎最终不免做关节融合术或人工踝关节置换手术，故临床应用一般较少。本研究对本院2010年9～12月入院的37例胫腓骨远端骨折畸形愈合患者实行踝上截骨术时加以改良，使截骨远端后倾5°～10°角，术后患者远期随访，踝关节功能恢复良好，关节稳定。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组37例，均诊断为胫腓骨远端骨折畸形愈合，创伤关节炎，踝关节结构尚好。其中，男28例，女9例。年龄20～55岁，平均（36.0±5.1）岁。致伤原因：坠落伤9例，交通事故伤19例，重物压砸伤9例。17例早期接受手术治疗，20例手法复位保守治疗。拍片显示关节间隙变窄，21例内翻畸形，16例外翻畸形。所有患者术前术后均行影像学及临床检查后应用AOFAS评分[2]。评分标准：优（80～100分），良（70～79分），一般（60～69分），差（≤59分），术前评分为10～50分，平均34分。术前CT检查了解踝关节软骨面情况，若软骨面破坏并存在游离软骨，则选择踝关节融合或关节置换术，该组患者不在此次研究范畴。 　　1.2 治疗方法 　　所有患者均予以行踝上后倾截骨术。手术方法：全部患者采用腰硬联合麻醉，取胫前入路，显露胫腓骨远端，在踝关节面上方1.5 cm处截骨。截骨按照内外翻畸形角度楔形截骨，同时在前方楔形截骨，形成5°～10°角后倾，完全矫正内翻，使远端后倾5°～10°。克氏针固定，石膏固定8周，3～4个月后骨质完全愈合，6个月关节功能恢复，关节稳定。如屈曲超过40°者，宜先行膝后软组织松解和髂胫束切断后加以皮肤牵引，纠正部分屈曲畸形后再进行截骨。术中不可操之过急，也不可强求一次解决严重的膝关节屈曲畸形，以免造成过伸时血管神经损伤（严重时可出现远侧肢体坏死）；也可以在手术时，手触摸足背动脉的搏动，若过伸后足背动脉明显减弱，甚至消失，则应恢复原位置，可在术后分次逐步伸直膝关节（如用牵引的办法）。若屈曲畸形超过60°以上，则以作融合术较为安全[2]。 　　2 结果 　　37例患者术后均获随访，随访时间6～24个月，平均（16.0±3.1）个月，结果示：正位X线片显示内外翻畸形矫正良好，侧位X线片显示截骨后倾5°～10°。踝关节间隙改善。骨质3～4个月愈合，立线及关节形态恢复良好，关节功能较手术前明显改善，关节稳定。37例患者随访结果，骨折全部愈合，愈合时间为9～19周，平均（15.5±3.4）周。完全负重时间为12～20周，平均（15.1±2.4）周。术后12个月 AOFAS评分为61～98分，平均（89.5±7.1）分。其中优26例，良10例，一般1例，优良率为97%。1例畸形较重患者术后出现神经症状，出现内踝皮肤感觉麻木、疼痛，经周围神经营养药物治疗后症状无缓解，为防止并发症发生，对该患者行外固定架固定二期延时矫形，神经症状缓解。余患者无针孔感染，克氏针无松动、断裂等并发症。 　　3 讨论 　　对于踝关节骨折的相关治疗是要通过使关节面解剖复位，来实现恢复患者踝关节活动功能。从国内外学者的相关研究以及临床实践报道来看，目前对于踝关节骨折的相关治疗手段与方法的探讨一直没有达成一致的意见，因此对于该领域的研究具有重要的现实意义。该手术设计的理论根据：膝前后肌群尤其股四头肌的麻痹，使伸膝功能丧失，在伸膝站立负重时，关节的稳定性要靠关节囊及诸韧带来维持，同时髂胫束的挛缩则阻挡了膝关节伸展，后倾成角截骨术改变了股骨干的负重力线，但不能破坏关节囊及韧带的紧张性[5]。 　　生物力学的实验证实了该手术设计的正确性[6]。由于该手术可不必考虑膝关节伸屈肌的肌力，因此适应证广，操作简便，疗效也高，是治疗膝关节屈曲畸