228.)二尖瓣换瓣术后.docVIP

一例二尖瓣换瓣术后患者的内科治疗用药分析 李懿 广西壮族自治区人民医院 病例介绍： 主诉：反复气促10余年，加重伴咳嗽咳痰，气喘10天入院 现病史： 患者黎某某，10余年前开始反复出现气促，活动后加重，休息后减轻，偶有胸闷。诊断为风湿性心脏病，于1991年行二尖瓣换瓣术（机械瓣），术后上述症状明显好转。1995年复查心脏彩超提示有主动脉瓣关闭不全，平时长期服用华法令片（3mg，po.，Qd）抗凝治疗，2007年因主动脉瓣关闭不全，建议行主动脉瓣置换术，但患者考虑手术风险，未同意手术，给予强心、利尿、抗凝等治疗后症状好转出院。但此后上述症状仍反复出现。10天前患者感冒后出现咽痛、咳嗽、咳痰，痰为黄色粘痰，出现气促，呼吸困难，伴尿少、腹胀、夜间不能平卧入睡，以急性左心衰，肺部感染入院治疗。 既往史： 1991年行二尖瓣换瓣术，术后病情明显好转。否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压病、糖尿病等病史。无重大外伤史、输血史。 个人史： 否认长期外地居住史，未到过疫区，无疫水接触史，工作条件尚可，无放射性、毒物、粉尘接触史，无烟、酒、药物嗜好。 家族史： 已婚，育有一女，配偶及女儿均体健。否认家族中有类似病例，否认家族性遗传病史及传染病史。 既往用药史： 1991年行二尖瓣换瓣术（机械瓣）后，长期服用华法令片（3mg，po.，Qd）抗凝治疗，间断服用氢氯噻嗪片（25mg，po.，Qd）。 过敏史： 无食物及药物过敏史。 体格检查： 一般情况：女性，62岁，发育正常，营养尚可。 生命体征：Bp127/56mmHg，P110次/分，T37.0℃，体重53Kg，身高158cm。 胸廓：胸前可见手术疤痕，胸廓对称无畸形，两侧肋间隙无增宽，胸骨无压痛及叩击痛。 肺脏：呼吸急促，语颤对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，两肺可闻及中等量湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，无异常心尖搏动，无震颤及心包摩擦感，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外约1cm处，心界向两侧扩大，心率110次／分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部及三尖瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。主动脉瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，未闻及叹气样舒张期杂音。 周围血管：无异常周围血管征。 腹部：蛙状腹，无腹壁静脉显露，未见肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，肝脾肋下触诊不满意，Murphy征（-），双肾未扪及，输尿管行程无压痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音查体不满意，肠鸣音正常。 脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，无压痛及叩击痛，四肢活动自如，双下肢重度凹陷性水肿。 神经系统：生理反射存在，未引出病理性神经反射。 心电图：1.异位心律，心房纤颤，心室率64次/分；2.ST段改变。 入院诊断： 1.风湿性心脏病 主动脉瓣关闭不全 二尖瓣换瓣术后 心房颤动 心功能Ⅳ级 2.肺炎？ 诊疗经过： 入院后完善相关辅助检查，给予吸氧、抗炎、减轻心脏负荷、强心、镇静及对症支持治疗。治疗药物如下： 氨溴索注射液/NS 120mg/250ml，ivgtt.，qd 培哚普利片 4mg，po.，qd 哌拉西林钠-他唑巴坦钠/NS 4.5g，ivgtt.，q8h 吸入用布地奈德混悬液 1mg，吸入，bid 吸入用异丙托溴铵 2ml，吸入，bid 吸入用硫酸沙丁胺醇 1ml，吸入，bid 华法令 1.25mg，po.，qd 枸橼酸钾颗粒 1包，po.，tid 茶碱缓释片 0.1g，po.，q12h 富马酸酮替芬片 1mg，po.，tid 10%氯化钾口服液 20ml，po.，tid 螺内酯片 40mg，po.，qd 厄贝沙坦片 75mg，po.，qd 参麦注射液/5%GS 60ml/250ml，ivgtt.，qd 呋塞米注射液 20mg，iv. 盐酸吗啡注射液 3mg，iv. 氨茶碱注射液/NS 0.25g/250ml，ivgtt. 托拉塞米注射液/NS 20mg/250ml，ivgtt. 患者入院后第1天不能平卧，气喘明显。颈静脉怒张，呼吸急促，心率115次/分，双下肢重度凹陷性水肿。为治疗急性左心衰，急予速尿20mg静推、吗啡3mg静推，高流量吸氧，摇高床头等处理。随着小便量增多，气喘稍缓解。实验室检查INR 2.46，LDL-C 1.74 mmol/L，TG 0.43 mmol/L，HDL-C 1.63 mmol/L，Cr 97μmol/L，UA 469μmol/L，TC 3.81mmol/L；B超：心包腔未见明显液性暗区、双侧胸腔未见明显液性暗区、右下腹少量积液。 第2天经过积极平喘，抗炎，利尿治疗，病情好转，下肢仍浮肿，继续积极抗炎治疗。WBC 3.6×109/L，K 3.10mmol/L。 第3天BP 125/58mmHg，呼吸急促，心率75次/分