临床思维与人际沟通07.pptVIP

医患沟通之问诊技巧 决定临床诊断的三个重要因素 70％来源于病史采集 20％来源于体格检查 10％来源于实验室和其他辅助检查 医学是一种有不确定性的科学，是一种概率的艺术，一种疾病有多个面孔。 —— Sir William Osler 问诊(Inquiry) Pendleton 临床问诊目标 1. 确定病人就诊的原因，包括: a) 问题的本质和病史 b) 发病原因 c) 病人关心和期望的内容 d) 问题带来的后果 Pendleton 临床问诊目标 2. 考虑其他的问题: a) 继续询问存在的问题 b) 存在的危险因素 3. 与病人一起为每个问题选择适当的处理 4. 与病人交流对健康问题的理解 Pendleton 临床问诊目标 5. 病人的管理，并且鼓励他们承担一定的责任. 6. 恰当的使用时间和资源：日常咨询，长期随访 7. 建立或维持与病人的良好关系，有助于更好地完成其他任务 疾病－患病模式 疾病 是指用病理生理学术语解释“患病”的生物学原因。医生要发现这些症状和体征，为患者诊断“疾病”是医生传统而核心的任务 疾病－患病模式 患病 是患者独特的病痛经历、体验和应付患病的过程，包括自身的感受、想法、担忧及对生活的影响等。代表患者对其周围事件的反应，对自身的理解及他们的期待。 疾病－患病模式的优点 支持、理解并建立关系 传统的疾病模式并没有解释患者所有的问题 发现患者的问题有助于诊断，并使临床访谈更有效 是解释和计划的基础 在双方理解的基础上协商，达到双方共同目标 辅助性回应 鼓励 然后呢…是啊…接着讲 … 哦…我明白了… 沉默 非语言方式 重复，回声 鼓励讲述，指导性 复述 结合辅助、总结、澄清 分享对方的想法 理解患者观点 患者的观点或想法 见解或信念 担忧 期望 想法和感受 对生活的影响 Calgary-Cambridge交流咨询框架 Kurtz和Silverman，2003 开始期间 ：建立初始、亲近的关系 明确临床咨询的原因 收集临床信息 探询健康问题，了解病人的和想法 建立一种和谐关系 Calgary-Cambridge交流咨询框架 涉及病人的临床管理 解释和计划 提供一定数量和类型的信息 帮助准确地回忆和理解健康问题 达成共识，形成病人的想法 共同制定计划 结束谈话，保持联系 问诊五个基本要素-AEIOU 问诊五个基本要素-AEIOU 初学者的困难 临床理论知识不扎实 心理紧张/不自信 临床思维条理差 难以提出恰当的问题，表达 缺乏实践，反复练习，总结经验 谢谢，欢迎指正 ! * * 临床思维与人际沟通 第七讲 授课老师：曲 毅 上海交通大学医学院 问诊是医生通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法。 是病史采集的主要手段，是每个临床医生必须掌握的基本功。 传统的病史采集 1、起病情况， 起病时间 2、症状的特征 3、病情发展与演变 4、伴随症状出现的时间、特征 及演变 伴随症状与主要症状之间的关系 5、诊治经过 6、一般情况 安排足够的时间，确保不被打扰 寻找一个舒适的、熟悉的环境 适当鼓励患者邀请配偶、亲朋陪同 充分准备好患者的临床情况、病历记录及个人背景资料 尽可能将你个人感受放在一边 准备工作 总结临床情况的进展情况 与患者进行核对，确认诊断 发现上次就诊后新的情况 确认关系人（配偶、亲朋？） 准备 Q A 开始会谈 开放式提问的优势 鼓励患者更加完整的讲述他们的故事 避免封闭式提问“在黑暗中摸索” 让医生有足够的时间和空间来倾听和思考 促进有效地诊断推理 建立一种患者参与的，不是医生主导的交流 如何发现患者的想法 提取线索并加以验证 具体询问患者对患病的看法 感受：移情，回应 对生活得影响 首先评估患者的理解情况 患者已经知道什么、正在想什么或已经被告知什么 先预告困难的消息即将来临 “恐怕事情看起来要比我们预计的更严重…” 简单、清楚的语言，诚实地提供基本信息，并重复要点； 要根据患者的智力、反应和情绪给予相应的信息 始终都要注意自己的非语言行为，表达你对病人的关怀、同情和遗憾 分享信息 解读患者的非语言线索（面部/身体语言、沉默、流泪