肝移植手术的麻醉与围术期管理_北京肝病医院.pptVIP

三 肝移植病人的麻醉实施 （一）选择合理的麻醉方式 静吸互补全身麻醉再复合硬膜外阻滞麻醉最为理想。 一则全身麻醉药的用药量减少，二则麻醉更趋稳定安全，三则硬膜外留管可以进行术后镇痛治疗。 麻醉效果要求的总原则：适度麻醉、足够的肌肉松驰及足够深度的镇痛。 （二）麻醉药物选择 麻醉诱导：以迅速起效，对循环无明显抑制的药物首选，若病人情况尚可，异丙酚（ 1-1.5mg·kg-1 ）、芬太尼（ 3-5 μg ·kg-1 ）及阿曲库胺（ 0.4 mg·kg-1 ）是较常应用的药物。 肌肉松驰药：多采用阿曲库胺，因其在血液中经Hoffmann消除，而不经过肝脏的降解；连续输注0.25-0.5mg·kg-1·h-1可维持良好的肌松。 1. 无创性监测 心电图：应同时显示I、V5导联，以观察心律及T波变化情况。 脉搏血氧饱合度和体温监测。 尿量监测：可较为准确反应容量是否充足，微循环灌注是否理想，应记录每小时的尿量。 呼末二氧化碳浓度、肺顺应性、呼吸道峰压及麻醉气体监测。 条件允许时可监测中心血容量。 （三）麻醉监护 2. 有创监测 直接动脉压 中心静脉压 动脉血气分析 心排血量：Swan-Ganz漂浮导管，可及时了解术中不同主要阶段的循环参数，如心输出量，心脏指数，肺动脉压，肺毛细血管楔压，体、肺循环血管阻力，等参数的变化。 红细胞压积、微量血糖监测全血激活凝血时间（ACT）：及时了解术中肝素活性状态。 凝血弹力图监测（TEG，Thromboelasto- graphy）：条件允许时应监测TEG。 （四）麻醉诱导 开放两路静脉，联接测量血压、心电监测。行硬膜外（T9-10或T11-12）穿刺，确定无腰麻现象后即开始完善各种监测。 用静脉药物及肌松药快速诱导气管内插管。常用药物：异丙酚1.5-2mg·kg-1，缓慢注入或咪唑安定0.4 mg·kg-1静注，阿曲库胺0.4 mg·kg-1以及芬太尼5μmg·kg-1。舒芬太尼、阿芬太尼、维库溴胺或美维松更为理想。 （五）麻醉维持 吸入麻醉药：异氟醚0.5％-1.0％或地氟醚3.3％-6% ，维持0.5-0.9MAC。N2 O因有心肌抑制及骨髓抑制，增加无肝期胸、肠腔胀气而避免使用。 硬膜外药物：1.6%利多卡因或0.3%地卡因或0.5-0.75%布吡卡因10-15ml，注意血压变化。 异丙酚 2mg·kg-1·h-1持续输入维持镇静、睡眠状态，且有抗氧化自由基作用。 肌松药：阿曲库铵0.25-0.5 mg·kg-1·h-1连续输入，或哌库溴铵0.005 mg·kg-1·h-1以节约经费。 机械控制呼吸：维持SpO295%以上，etCO2 30-35mmHg，血气、肺顺应性及气道阻力在正常范围。 无肝期、新肝期机体处于严重病生变化之中，肝功能暂时失偿，应停止吸入麻醉药，以异丙酚及硬膜外维持麻醉，直到手术结束。 四 肝移植病人的术中管理 1.低血压： 原因：麻醉过深过浅 失血未能及时补充 静脉返流障碍 处理：适当调节麻醉深浅 补充血容量 （一）无肝期前可能发生的问题： 2.轻度代谢性酸中毒： 原因: ACD库血枸椽酸代谢不全 通气不全、缺氧及二氧化碳蓄积 处理：15-20ml 5%NaHCO3/400mlACD血 PaCO2维持在30mmHg左右 3.低血糖： 原因：禁食 处理：以静脉点滴葡萄糖防治。 1.血压急剧骤降： 原因：回心血量骤降 处理：浅麻醉状态保持压力受体反射 快速输血尽量维持血压在70mmHg。 必要用多巴胺或阿拉明。 如有心动过缓，则用阿托品或异丙。 （二）无肝期可能发生的问题： ??????????????????????????????????????????????????????????????????????? FIGURE 55–6 Schematic of the rapid infusion system developed at the University of Pittsburgh for use during liver transplantation. See text for details. (Courtesy of John Sassano, MD, Pittsburgh, PA.)  2.突发心脏停博： 原因：回心血少、心排少，冠脉供