肝硬化腹水的管理 20120418.pptVIP

肝硬化腹水的管理 四川大学华西医院感染性疾病中心 马元吉 参考文献 美国肝病研究学会  Runyon BA. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update.  Hepatology. 49(6). United States,2009. 2087-107. 欧洲肝脏研究协会 EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneousbacterial  peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol. 2010. 53(3): 397-417. 其他文献（注脚标识） 腹 水 肝硬化是腹水最常见的病因 腹水是肝功能失代偿最常见 的临床表现 肝硬化腹水患者预后 约50%肝硬化患者10年内 出现腹水 一旦出现腹水，肝硬化病 人生存率逐年下降 约10%的肝硬化腹水病人 对利尿剂治疗无反应，这部 分病人1年生存率是25% 内 容 肝硬化腹水的形成机制 肝硬化腹水的诊断 肝硬化腹水的治疗 内 容 肝硬化腹水的形成机制 肝硬化腹水的诊断 肝硬化腹水的治疗 肝硬化腹水的形成机制 内 容 肝硬化腹水的形成机制 肝硬化腹水的诊断 肝硬化腹水的治疗 腹水的检查时机 B超可查出少至100ml的腹水 实验室检查是确定腹水性质的关键 原则上肝硬化患者首次出现腹水或  腹水治疗效果不佳时，均应行腹水 检查 腹水的检查项目 多形核白细胞（有核细胞×） 培养（需氧菌+厌氧菌，血培养瓶） 白蛋白 淀粉酶 细胞学 SAAG结果的解释 肝硬化腹水的分级 内 容 肝硬化腹水的形成机制 肝硬化腹水的诊断 肝硬化腹水的治疗 肝硬化腹水的治疗 针对病因治疗 针对发病机制治疗 对症支持治疗 肝硬化腹水的治疗 针对病因治疗 乙型肝炎后肝硬化：持续控制乙肝病毒 丙型肝炎后肝硬化：？ 酒精性肝硬化：戒酒 非酒精性脂肪性肝硬化：治疗胰岛素抵抗 原发性胆汁性肝硬化：熊去氧胆酸 肝豆状核变性（Wilson病）：驱铜治疗 血色病：去铁治疗 …… 所有肝硬化腹水患者：肝移植 针对发病机制及对症支持治疗：候选方案 降低门静脉压：经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术（TIPSS） 收缩内脏血管：特利加压素、生长抑素、奥曲肽、米多君 拮抗RASS：安体舒通 拮抗ADH：托伐普坦 补充有效循环容量：白蛋白、人工胶体 减少水钠储留：限水、限钠、利尿 减轻症状：大量放腹水（LVP） 临床常规应用，几乎成标准治疗方法 尚无临床研究 限钠 不限钠治疗：总结3个RCT，共201例 不限钠优点: 改善饮食口味 减少低钠血症 不限钠缺点: 腹水消退困难 轻度限钠：120 mmol/d 严格限钠：40 mmol/d 两者腹水治疗效果无差异（RCT） Bernardi M, et al. Liver, 1993;13:156 严格限钠：22 mmol/d 肾功能损害和低钠血症明显增加 Reynolds TB, et al. Gut, 1978;19:549 Levy VG, et al. Hepatogastroenterology, 1983;30:15 治疗腹水的重要措施 过度限钠并不可取 适当限钠（5.2 g/d）并配合利尿剂治疗 利尿剂 方 案：安体舒通！ 速尿：促进血钾正常、协助利尿 剂 量：安体舒通：速尿=5：2，按比例同步加量 最大剂量：安体舒通400mg/d、速尿160mg/d 治疗有效：无外周水肿，体重减轻（＜0.5kg/d）且尿钠排泄78mmol/d 有外周水肿，体重减轻（＜1.0kg/d）且尿钠排泄78mmol/d 治疗无效：4天平均体重减少200g/d，且尿钠排泄78mmol/d 利尿剂使用的并发症及其停用指征 利尿剂的并发症 电解质紊乱 循环血容量减少 氮质血症 肝性脑病 停用利尿剂的指征 肝性脑病 尽管限水，血钠仍＜120mmoL/L 血清肌酐＞176umol/L 高钾