关于加氢车间“8·29”施工人员缺氧昏倒事故处理的通知关于加氢车间“8·29”施工人员缺氧昏倒事故处理的通知.docVIP

厂属各单位： 2013年8月29日9时55分，公司一名施工人员在炼油厂加氢车间200万吨/年柴油加氢装置进行瓦斯分液罐D-401内清扫作业时，因瓦斯分液罐内缺氧造成该名施工人员晕倒。 一、事故经过 8月29日，按照加氢车间工作计划进行瓦斯分液罐D-401罐内清扫封人孔工作，大夜班岗位人员伊某接到班长安排，用长管采样器取得瓦斯分液罐D-401气样后送至化验室检测，8时30分取回分析单，气体分析合格。 8月29日9时40分，加氢车间准备对D-401进行检查确认，并封闭人孔，车间安排工艺技术员王某、安全员杨某负责落实此项工作，并签发了瓦斯分液罐D-401内部清理作业许可证和进入受限空间作业许可证，白班班长在相关许可证上签字后安排岗位人员周某进行现场监护。 8月29日9时45分，建施工人员姜某、施工方监护人李某和加氢车间监护人周某到达作业现场，准备进行罐内清扫作业。9时55分，施工人员姜某沿罐内爬梯下至罐底开始清扫，随后感到身体不适，准备从罐底爬出时突然晕倒。加氢车间监护人周某立即汇报车间，设备副主任张某、技术干部王某立即赶往现场组织施救工作，向监督站、总值班室汇报信息，拨打120急救电话。120救护车随即赶到现场，将施工人员姜某送至医院救治。 二、事故原因分析（一）直接原因 （二）间接原因 2.公用工程二车间新建共架火炬管线系统的氮气试压方案编制不完善，车间项目负责人在试压工作前，没有牵头组织属地单位会签方案，也没有通知相关单位检查确认界区隔离状态。 三、事故教训及防范措施 1.进入受限空间作业的安全管理没有严格落实 炼油厂《进入受限空间作业安全管理标准》5.4.1.1条规定：凡是有可能存在缺氧、富氧、有毒有害气体、易燃易爆气体、粉尘等，事前应进行气体检测，受限空间内气体检测的结果报出30分钟后，仍未开始作业，应重新进行检测。但本次作业前30分钟，加氢车间安全员、监护人没有对罐内氧含量浓度再次检测。 2.系统管线流程变更，属地管理职责没有严格履行 炼油厂《管线及伴热线的运行管理标准》5.2.2条规定：对于介质进入公用工程系统的管线，由输送装置负责管理到进公用工程系统管线的根部阀前法兰。按照属地管理原则，加氢车间负责低压放空线与共架火炬管线碰头施工，而实际动火作业许可证却由公用工程二车间签发，加氢车间只进行作业许可证的会签。本次检修期间200万吨/年柴油加氢装置低压放空管线与新建共架火炬管线连通后，界区处的系统管线状态发生变化后，没有重新进行风险评估并制定相应的防范措施。 3.操作变动管理没有严格落实 炼油厂《装置生产操作变动监控管理标准》4.1.2条规定：新技术改造项目的投运和新建管线的首次投用，需要办理二级操作变动审批单。公用工程二车间没有严格执行操作变动管理要求，在引介质试压前没有办理操作变动审批单，同时没有通知相关单位检查确认与共架火炬隔离状态的情况下，盲目引氮气至系统管线进行试压。 （二）防范措施 1.炼油厂各车间要对属地内盲肠死角重新排查，对现场施工作业项目进行风险的再评估和风险消减措施的再确认，对新建项目与各装置之间的隔离状态进行全面检查。 2.炼油厂各车间要严格执行危险作业许可管理，认真落实项目负责人、监护人的安全监管职责，在进入受限空间作业前，必须严格执行能量隔离和气体检测分析的管理要求，确保受限空间内气体检测的结果合格后30分钟内开始作业，否则必须重新进行作业前的气体检测分析。在作业过程中，作业人员必须随身携带便携式检测报警仪。 3.炼油厂各车间要严格履行系统管线变更管理和属地管理职责，对公用工程系统的工艺变更作业，必须进行全面的风险识别评价，制定相应的防范措施。 4.炼油厂要细化新建项目工艺介质引入的变动管理。随着大炼油升级改造工程项目建设的深入进行，基建和技改技措的项目施工与运行装置在工艺、作业和操作等方面深度交叉，通过细化新建项目介质引入的变动管理，提高现场安全管控能力。 5.炼油厂各单位要对集团公司《关于对有关施工作业升级管理的通知》、炼化分公司《关于切实加强工程检维修安全生产工作的紧急通知》等近期下发文件再次组织学习，强化提高全体员工“属地管理、直线责任”的安全责任意识。 四、事故处理意见 根据《公司生产安全事故与环境事件责任人员行政处分实施细则》事故责任界定如下： 加氢车间主任张某作为车间安全生产的第一责任人，对大检修期间工艺流程发生变化、危险作业的安全管理重视不够，没有有效履行属地管理职责，将属地内动火作业许可管理交给公用工程二车间，忽视瓦斯放空流程变动带来风险，对事故负有重要领导责任。 加氢车间副主任朱某作为装置开停工和技改技措、项目建设的主管领导，对装置技改技措实施后，技术干部口头反映流程变更带来风险，没有及时采取有效防范措施，对事故负有主要领导责任。 加氢车间技术员王某负责车间技改技措