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病理性自恋 自恋问题存在于很多精神疾病中：心身疾病，癔症，强迫性神经症，焦虑性神经症－事实上没有什么精神疾病是不带有自恋问题的。今天我要讲的是自恋性问题在疾病中起了主要作用的自恋性人格障碍。 症状 自恋的病人有些什么痛苦呢？首先，他抑郁。但这并不是真正的抑郁反应。它更像是一种失调的抑郁状态。病人感到空虚，没有真正的生活乐趣－他觉得自己像是不真实的。白日梦起了重要作用。他梦想着无限的成功、能力、美貌、和完美的爱。病人很容易受到伤害，有一种被扭曲的自尊，经常感到羞愧。 在社交关系中，我们看到他是不能理解别人的需要和情感的。他不知道什么是适切的。他需要无限的赞美，并会去利用别人。他的自我中心和自大的幻想使得他在人际关系中存在问题。他人可能会被理想化，但只是当他们可以提供自恋性满足的时候，一旦他们让病人失望了，他们马上就会被贬低。这种失望引起失控的暴怒发作。在他们迷人的外表下，我们感觉到某种冷漠和生硬。 病人维持关系的能力在一个关键点上有障碍：不能够真正地依赖他人，对他人没有信赖或信任。自恋性人格充满了不信任和贬低。同时他们受到对他人的强烈的妒忌的折磨。他们可能会是好笑的，但不是真正的幽默。 在性方面，被扭曲的关系表现在反常的幻想或缺乏性趣。自恋性人格受各种心身症状的折磨或者是担心生病，有时候病人以一种疑病的方式关注躯体或心理健康。 当我们要这些病人讲讲他们的问题时，他们常常是很模糊的。病人可能会说，“我不知道自己出了什么问题，但是我的生活在根本上出了问题。” 从症状本身我们是无法断定潜在的障碍的。更加重要的是自发的移情/反移情。比如说，治疗师可能或感到自己的价值得到提升或者说相反地，感到被贬低和羞怯。两种反应可以被理解为抱怨背后的自恋扭曲。治疗师如果注意到他在特别小心选择干预方式的话，这也会是个线索。这可能是对病人容易受伤害倾向的一种反移情反应。 我将给大家概要地讲述一下关于自恋的最重要的几个模式。我将从弗洛伊德的概念开始，然后讲科胡特和康伯格的贡献。接下来我会向大家介绍一下温尼科特的真实自体这一概念。然后我会谈谈鉴别诊断的问题，特别是自恋和边缘障碍的区别。最后要讲的是治疗。 当考虑对自恋这一概念的贡献时，我们看到这一概念是精神分析最重要的贡献之一，同时也是最让人迷惑的。原因在于很多精神分析师发展他们的理论时，没有与已经存在的概念联系起来，最后我们就有了一些相互矛盾的概念。我将试着在丛林中找到一条路。 在开始之前，我们看到在弗洛伊德之前，自恋被理解为是一种性倒错，把自己的身体视为性对象的身体。弗洛伊德接受了这种临床观点，但对它做了进一步的发展。他增加了如下几点： －发生学角度：自恋是发展的正常时期，被称为自体恋阶段。 －客体关系角度：自恋表明了一种客体选择的类型：我们爱一个如我们所愿的人或者是爱一个已经成为我们自己的一部分的人。自恋还意味着没有和外部世界发生联系，缺乏连结。 －自恋和自尊感有关。 所有的这些角度是分散的，没有被整合为一个理论。所以从弗洛伊德开始就产生了困惑。困惑还在持续，因为今天我们并不同意弗洛伊德的一些基本假设。 首先是作为发展的一个阶段的原始自恋这一概念。弗洛伊德说对自体的投注先于对客体的投注。现代对婴儿进行观察的研究结果显示，开始与客体联系的时间要远远早于精神分析理论所设想的。 巴林特（1937）强调了用他的概念“原始的爱”来取代“原始的自恋”。他说，从生命伊始，与他人的令人满意的关系就是至关重要的。当然婴儿是无法区别出自己和外部世界的。但是，巴林特说，这并不是自恋，更准确地说，它是与世界的一种不真实的联系。这种原始的爱自然是完全被动的，而且旨在于与客体融合。这是在孕期和出生后不久母亲与孩子的浑然一体的状态。人类渴望着重获这种“一体”的状态，与周围环境相协调。重新回到这种理想状态的希望是生活中最强的渴望之一。 弗洛伊德和巴林特的区别是很重要的：我们是相信一个人天生与他人连结在一起，还是相信他主要是对自己感兴趣，他去寻求与他人的联系仅仅是因为他为了生存做出的选择？你能想像得到这也会给治疗带来很大的区别。 所以对弗洛伊德的观点的第一个批判点是原始自恋这一概念。 第二个批评是对他理论中暗含的经济原则：每个人所具有的力比多的量都是有限的，要么朝向自体，要么朝向客体。如果自体已被投注太多，就没有精神能量－没有力比多－留给客体了。 如几个作者所指出的，这种假设再也得不到支持了。经验告诉我们，与低自尊的人相比，高自尊的人可以更深地投入到与他人的关系中。显然自恋性的投注和客体投注并没有结合在一起。除此之外，如果一个人和其他人没有或很少有显而易见的关系的话，这并不代表其他人在他的幻想中没有起作用。临